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Terapia cognitivo-conductual para el insomnio (TCC-I/CBT-I)

Vivir con insomnio puede ser un desafío. Afortunadamente, existen tratamientos efectivos que pueden ayudar a las personas a conciliar el sueño más rápido, permanecer dormidas y sentirse más descansadas durante el día.

Terapia cognitivo-conductual para el insomnio

Tratamiento de primera línea para el insomnio primario

Según la Sociedad Española del Sueño (SES), la privación de sueño supone una epidemia generalizada. Se calcula que el 30% de la población sufre trastornos de sueño frecuentes, mientras que el 45% de la población duerme por debajo de las 7 horas recomendadas. El insomnio también se asocia a la somnolencia diurna excesiva o dificultad para concentrarse, entre otros. Según la Sociedad Española de Neurología (SEN), se calcula que entre un 25-35% de la población en España padece de insomnio transitorio, mientras que un 10-15% padecen de insomnio crónico.

La terapia cognitiva conductual para el insomnio (TCC-I o CBTI) es un enfoque conciso, estructurado y basado en la evidencia científica para combatir los síntomas del insomnio. Actualmente, se considera el tratamiento de primera línea para el insomnio primario, antes de considerar la incorporación de tratamiento farmacológico, tal y como informa la Sociedad Española del Sueño (SES).

¿Cómo funciona la terapia cognitivo-conductual para el insomnio?

La TCC-I se enfoca en explorar la conexión entre la forma en que pensamos, las cosas que hacemos y cómo dormimos. Durante el tratamiento, un psicólogo formado en terapia cognitivo-conductual está capacitado para identificar pensamientos, sentimientos y comportamientos que contribuyen a los síntomas del insomnio.

Los pensamientos y sentimientos sobre el sueño se examinan y prueban para ver si son precisos, mientras que los comportamientos se examinan para determinar si promueven el sueño. Luego, un psicólogo aclarará o reformulará los conceptos erróneos y los desafíos de la manera que sea más propicia para un sueño reparador.

El tratamiento a menudo toma de 6 a 8 sesiones1, aunque la longitud puede variar según las necesidades de cada persona.

La terapia cognitivo-conductual para el insomnio a menudo se denomina tratamiento multicomponente porque combina varios enfoques diferentes. Las sesiones pueden incluir componentes cognitivos, conductuales y educativos.

Intervenciones cognitivas: la reestructuración cognitiva tiene el objetivo de cambiar los pensamientos inexactos o improductivos sobre el sueño.
Intervenciones conductuales: el entrenamiento de relajación, el control de estímulos y la restricción del sueño promueven la relajación y ayudan a establecer hábitos de sueño saludables.
Intervenciones psicoeducativas (higiene del sueño): proporcionar información sobre la conexión entre pensamientos, sentimientos, comportamientos y sueño es fundamental para la TCC-I.

El orden y el flujo de cada componente pueden variar según el enfoque del psicólogo y las necesidades únicas de cada persona. Aquí hay algunas técnicas comunes utilizadas en CBT-I:

Reestructuración cognitiva

En las personas con insomnio, los pensamientos inexactos o disfuncionales sobre el sueño pueden conducir a comportamientos que dificultan el sueño, lo que luego refuerza los pensamientos disfuncionales2.

Por ejemplo, las experiencias previas de insomnio pueden hacer que te preocupes por quedarte dormido. Esta preocupación puede llevar a pasar demasiado tiempo en la cama para intentar forzar el sueño. Tanto la preocupación como el tiempo excesivo en la cama pueden hacer que conciliar el sueño y permanecer dormido sea más difícil. Esto puede convertirse en un ciclo nocturno frustrante que puede ser difícil de romper.

La reestructuración cognitiva comienza a romper este ciclo mediante la identificación, el desafío y la alteración de los pensamientos y creencias que contribuyen al insomnio. Los pensamientos y creencias comunes que pueden abordarse durante el tratamiento incluyen ansiedad por experiencias pasadas de insomnio, expectativas poco realistas sobre el tiempo y la calidad del sueño, y preocupación por la fatiga diurna u otras consecuencias de la falta de sueño.

Los pensamientos inexactos se identifican, cuestionan y modifican con la ayuda de un proveedor capacitado que puede ayudar a evaluarlos de manera más objetiva. La tarea a menudo se asigna para dar tiempo a practicar estas habilidades entre sesiones.

Control de estímulos Terapia cognitivo-conductual para insomnio

Control de estímulos

Muchas personas con insomnio comienzan a temer su dormitorio, asociándolo con la vigilia y la frustración. También pueden asociar su dormitorio con hábitos que dificultan el sueño, como comer, mirar la televisión o usar un teléfono móvil u ordenador. El control de estímulos intenta cambiar estas asociaciones3, reivindicando el dormitorio como lugar de descanso reparador.

Durante el tratamiento, la cama solo se usa para dormir y tener relaciones sexuales. Se instruye a los pacientes para que se levanten de la cama cuando sea difícil conciliar el sueño o cuando estén despiertos durante más de 10 minutos, y solo vuelvan a la cama cuando estén cansados nuevamente. Otro ejemplo es configurar una alarma a la misma hora todas las mañanas.

Restricción y compresión del sueño​

Restricción y compresión del sueño

Las personas con insomnio a menudo pasan demasiado tiempo acostadas en la cama despiertas. La restricción del sueño limita el tiempo que se pasa en la cama para establecer un horario de sueño constante.

Esta técnica está destinada a aumentar el impulso para dormir y puede aumentar temporalmente la fatiga diurna. No se recomienda para personas con ciertas condiciones médicas que pueden empeorar al perder el sueño, como el trastorno bipolar y las convulsiones.

La restricción del sueño comienza calculando el tiempo total de sueño en una noche típica utilizando un diario de sueño. Luego se ajusta el tiempo en la cama para reflejar esta cantidad, más 30 minutos.

Por ejemplo, si una persona está tratando de dormir 8 horas por noche, pero solo obtiene 5 horas, debe ajustar su hora de acostarse para pasar 5 horas y 30 minutos en la cama. Una vez que una persona pasa la mayor parte de su tiempo durmiendo, puede comenzar a aumentar gradualmente su tiempo en la cama.

La compresión del sueño es un enfoque ligeramente diferente y más suave que a menudo se usa con personas mayores. En lugar de reducir inmediatamente el tiempo en la cama a la cantidad de horas que duermen en una noche típica, el tiempo en la cama se reduce gradualmente hasta que se acerca razonablemente al tiempo que realmente pasan durmiendo.

Relajación Terapia cognitivo-conductual para el insomnio

Entrenamiento en relajación

Las técnicas de relajación pueden ayudar a reducir los pensamientos acelerados y la tensión que a menudo acompañan a estar despierto en la cama. Estas técnicas pueden aumentar la respuesta de relajación natural del cuerpo4, que es útil para el cuerpo y la mente.

Las mejores técnicas de relajación son aquellas que pueden incorporarse razonablemente a la rutina de una persona. Aquí hay algunas técnicas de relajación que se enseñan comúnmente en la terapia cognitivo-conductual para el insomnio:

  1. Ejercicios de respiración: En TCC-I se pueden enseñar muchos ejercicios de respiración diferentes. La ciencia ha demostrado que la respiración enfocada puede aumentar la frecuencia cardíaca y la respiración lenta, y reducir los sentimientos de ansiedad, ira y depresión5.
  2. Relajación muscular progresiva (PMR): La PMR es una técnica que consiste en tensar y relajar diferentes grupos musculares. Estas técnicas pueden combinarse con ejercicios de respiración o imágenes guiadas.
  3. Entrenamiento autógeno: esta técnica ajusta el enfoque a diferentes partes del cuerpo y nota sensaciones específicas. Una persona puede concentrarse en sensaciones como pesadez, calidez o relajación.
  4. Biofeedback: la biorretroalimentación utiliza tecnología para ayudar a monitorear ciertos procesos en el cuerpo, como las ondas cerebrales, la frecuencia cardíaca y la respiración6.
  5. Hipnosis: la hipnosis guiada o autohipnosis para el insomnio implica aprender a relajarse cuando se le da una señal verbal o no verbal.
  6. Meditación: Aprender a enfocar la atención a través de la meditación ha demostrado una variedad de beneficios para la salud7, incluida la reducción del estrés, la ansiedad y el aumento de la relajación. La meditación también puede involucrar prácticas que combinan la atención enfocada con el movimiento, como el yoga y el tai chi.

Higiene del sueño

Educar a los clientes sobre la importancia de una buena higiene del sueño es un componente central de terapia cognitivo-conductual del insomnio. Una buena higiene del sueño implica aumentar las prácticas que fomentan y apoyan el sueño, mientras se reducen o eliminan las que lo desalientan.

Algunos temas que pueden cubrirse son los efectos que la dieta, el ejercicio y el ambiente para dormir tienen para conciliar el sueño y permanecer dormido.

Por ejemplo, estas medidas pueden incluir:

Mantener un horario de sueño: tener un horario de sueño regular y predecible puede ayudar a tu cuerpo a mantener un ritmo y hacer que sea más fácil conciliar el sueño. Esto también incluye los fines de semana, que son un momento común para olvidarse de la importancia del sueño.
No quedarse despierto en la cama: si no puedes dormir, levántate de la cama y encuentra algo relajante que hacer hasta que te sientas cansado nuevamente.
Crea una rutina nocturna: date suficiente tiempo para prepararte para ir a la cama. Apaga los dispositivos electrónicos temprano y haz actividades relajantes que te ayuden a relajarte antes de dormir, sin incluir pantallas.
Volver a pensar en las actividades diurnas: lo que haces durante el día realmente cuenta. Incluso una pequeña cantidad de ejercicio por la mañana puede ayudarte a dormir mejor por la noche. También trata de evitar comer, beber alcohol y cafeína demasiado cerca de la hora de acostarse.

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¿Es eficaz la terapia cognitivo-conductual del insomnio?

Cuando las técnicas anteriormente descritas se usan como TCC-I multicomponente, entre el 70 % y el 80 % de los pacientes con insomnio primario experimentan mejoras. Los beneficios incluyen menos tiempo para conciliar el sueño, más tiempo para dormir y despertarse menos durante el sueño8. Los resultados a menudo se mantienen en el tiempo.

El Colegio de Médicos de los Estados Unidos de América recomienda que todos los pacientes adultos reciban TCC-I como tratamiento de primera línea9. En algunos pacientes, esta terapia es más eficaz que el tratamiento farmacológico10. Este tratamiento también ha demostrado ser efectivo en grupos que tienen un riesgo particularmente alto de sufrir insomnio, como las personas embarazadas11, personas con trastorno de estrés postraumático12 y personas que experimentan insomnio después del tratamiento del cáncer13.

La TCC-I se considera eficaz con muchos tipos de insomnio e incluso muestra beneficios potenciales para las personas con insomnio a corto plazo. Esto significa que la terapia cognitivo-conductual puede ser útil para tratar los síntomas del insomnio, incluso cuando no cumplen los criterios del insomnio crónico14.

Si bien este tratamiento ha demostrado una eficacia impresionante en el tratamiento del insomnio, no siempre funciona de inmediato. Puede llevar tiempo aprender y practicar las habilidades aprendidas durante la TCC-I. Algunas técnicas, como el control de estímulos y la restricción del sueño, a menudo ayudan a ajustar los hábitos de sueño lentamente. A algunos pacientes les resulta útil hacer un seguimiento de su progreso a lo largo del tiempo para ver pequeñas mejoras que puedan alentarlos a continuar con el tratamiento.

Si la terapia cognitivo-conductual por sí sola no logra mejorar los síntomas de este trastorno del sueño, es necesario pedir cita en una clínica del sueño para informarse sobre los riesgos y beneficios de usar medicamentos para dormir complementariamente al tratamiento de la terapia cognitivo-conductual del insomnio.

REFERENCIAS

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  2. Belanger, L., Savard, J., & Morin, C. M. (2006). Clinical management of insomnia using cognitive therapy. Behavioral sleep medicine, 4(3), 179–198. Leer artículo.
  3. Bootzin, R. R., & Epstein, D. R. (2011). Understanding and treating insomnia. Annual review of clinical psychology, 7, 435–458. Leer artículo.
  4. National Center for Complementary and Integrative Health. (2016, May). Relaxation Techniques for Health. Recuperado el 14 de septiembre de 2020, de Leer artículo.
  5. Zaccaro, A., Piarulli, A., Laurino, M., Garbella, E., Menicucci, D., Neri, B., & Gemignani, A. (2018). How Breath-Control Can Change Your Life: A Systematic Review on Psycho-Physiological Correlates of Slow Breathing. Frontiers in human neuroscience, 12, 353. Leer artículo.
  6. Melo, D., Carvalho, L., Prado, L., & Prado, G. F. (2019). Biofeedback Therapies for Chronic Insomnia: A Systematic Review. Applied psychophysiology and biofeedback, 44(4), 259–269. Leer artículo.
  7. National Center for Complementary and Integrative Health. (2016, April). Meditation: In depth. Recuperado el 14 de septiembre de 2020, de Leer artículo.
  8. Trauer, J. M., Qian, M. Y., Doyle, J. S., Rajaratnam, S. M., & Cunnington, D. (2015). Cognitive Behavioral Therapy for Chronic Insomnia: A Systematic Review and Meta-analysis. Annals of internal medicine, 163(3), 191–204. Leer artículo.
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  10. Jacobs, G. D., Pace-Schott, E. F., Stickgold, R., & Otto, M. W. (2004). Cognitive behavior therapy and pharmacotherapy for insomnia: a randomized controlled trial and direct comparison. Archives of internal medicine, 164(17), 1888–1896. Leer artículo.
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  12. Talbot, L. S., Maguen, S., Metzler, T. J., Schmitz, M., McCaslin, S. E., Richards, A., Perlis, M. L., Posner, D. A., Weiss, B., Ruoff, L., Varbel, J., & Neylan, T. C. (2014). Cognitive behavioral therapy for insomnia in posttraumatic stress disorder: a randomized controlled trial. Sleep, 37(2), 327–341. Leer artículo.
  13. Johnson, J. A., Rash, J. A., Campbell, T. S., Savard, J., Gehrman, P. R., Perlis, M., Carlson, L. E., & Garland, S. N. (2016). A systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials of cognitive behavior therapy for insomnia (CBT-I) in cancer survivors. Sleep medicine reviews, 27, 20–28. Leer artículo.
  14. Denis, D., Eley, T. C., Rijsdijk, F., Zavos, H., Keers, R., Espie, C. A., Luik, A. I., Badini, I., Derveeuw, S., Hodsoll, J., & Gregory, A. M. (2020). Is digital cognitive behavioural therapy for insomnia effective in treating sub-threshold insomnia: a pilot RCT. Sleep medicine, 66, 174–183. Leer artículo.

Este texto ha sido adaptado en alguna de sus partes basándose en la información difundida por Sleep Foundation: A OneCare Media Company el 3 de marzo de 2023), bajo el título: Cognitive Behavioral therapy for Insomnia (CBT-I) (Leer artículo).

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