De forma general, podemos clasificar los trastornos de sueño en la enfermedad de Alzheimer en tres grupos principales:
1) alteración del ritmo circadiano;
2) cambios en la arquitectura de sueño;
3) alteraciones respiratorias durante el sueño.
a. Alteración del ritmo circadiano
En la enfermedad de Alzheimer se produce un decalaje en los ritmos biológicos que se incrementa a medida que la enfermedad progresa. Se manifiesta como insomnio durante la noche y tendencia a dormir durante el día (somnolencia diurna excesiva) [Videnovic et al., 2014]. Tanto la dificultad para conciliar el sueño durante la noche como los despertares nocturnos pueden desencadenar episodios de deambulación o vagabundeo por casa durante la noche, con el consiguiente riesgo caídas y lesiones, siento ésta una de las causas de institucionalizar a los pacientes [Bombois et al., 2010]. La somnolencia diurna puede incrementar las dificultades sociales de los pacientes y limitar su adherencia al tratamiento, así como incrementar el riesgo de accidentes al volante.
De manera objetiva, puede observarse una alteración de varios sistemas biológicos como, por ejemplo, el control de la temperatura corporal y la secreción de melatonina y su variabilidad circadiana. La secreción de melatonina se ve reducida en mayor proporción en pacientes con EA que en personas sanas de la misma edad [Zhou et al., 2003] y desaparece el ritmo de secreción, presentando un patrón irregular [Skeene and Swadi, 2003]. Diversos estudios ponen de manifiesto que estas alteraciones pueden hallarse en fases preclínicas y formas iniciales de la enfermedad [Hatfield et al., 2004; Tranah et al., 2011].
En caso específico de esta alteración del ritmo circadiano es el “síndrome del atardecer” o “del ocaso”. Consiste en la aparición o empeoramiento de síntomas neuropsiquiátricos durante el atardecer en pacientes con demencia. Sus manifestaciones son agitación, una menor capacidad de atención a estímulos externos, desorganización del pensamiento e inquietud motora y alteraciones de la percepción, como ilusiones y alucinaciones, ansiedad, temor e ira. Hasta un 20% de los pacientes pueden experimentarlo [Alzheimer’s Association, 2016]. Tiene un origen multifactorial: factores neurobiológicos inherentes a la enfermedad, farmacológicos, fisiológicos, médicos y ambientales [Canevelli et al., 2016]. Se relaciona con un peor pronóstico cognitivo y es otra de las causas frecuentes de institucionalizar a los pacientes ya que dificulta la convivencia entre el paciente y su familia.
b. Cambios en la arquitectura del sueño
Los pacientes con enfermedad de Alzheimer presentan una baja eficiencia de sueño, con un mayor porcentaje de sueño N1 (NREM) y una mayor frecuencia de arousals (microdespertares) y despertares. Dentro del sueño NREM existe, además, una disminución en la densidad de husos de sueño, así como reducción de sueño con ondas lentas (sueño profundo). En algunos casos, se pierde la presencia de grafoelementos característicos de sueño NREM, presentado un patrón de sueño de difícil clasificación (sueño indeterminado). En cuanto al sueño REM, presentan una latencia alargada y una menor proporción respecto al tiempo total de sueño [Bliwise, 1993].
c. Alteraciones respiratorias durante el sueño
El síndrome de apnea-hipopnea durante el sueño (SAHS) en pacientes con EA se encuentra hasta en el 40% de los pacientes que viven en comunidad y hasta el 70% de aquellos que están institucionalizados [Reynolds et al., 1985; Ancoli-Israel et al., 1991]. Varios estudios señalan que los pacientes con Alzheimer tienen una probabilidad cinco veces mayor de presentar concomitantemente SAHS que individuos cognitivamente sanos de edad similar [Emamian et al., 2016; Griffith et al., 2017].
Dado que es una entidad con un tratamiento específico, deberían tenerse en cuenta la presencia de síntomas como ronquidos, somnolencia diurna o apneas objetivadas para una rápida evaluación. Los eventos respiratorios, ya sean ronquidos, hipoapneas o apneas pueden producir microdespertares o despertares, fragmentando el sueño y, en algunos casos desencadenar episodios de conductas anormales durante la noche, imitando el trastorno de conducta de sueño REM [Iranzo and Santamaria, 2005].
d. Otros problemas de sueño
Los pacientes pueden presentar, además de los problemas anteriormente mencionados, otros trastornos prevalentes en la población general, entre los que destaca el síndrome de piernas inquietas y el trastorno por movimientos periódicos de las piernas.
El síndrome de piernas inquietas es un trastorno sensitivo-motor cuyo diagnóstico es clínico. En personas con deterioro cognitivo presenta consideraciones especiales debido a las limitaciones que pueden presentar para manifestar sus quejas. Por ello, para el diagnóstico de síndrome de piernas inquietas los pacientes deberán presentar [Allen et al., 2003]: 1) signos de incomodidad como masajearse las piernas y quejarse mientras las sostienen; 2) actividad motora excesiva, por ejemplo: caminar por la casa, moverse con inquietud o dar vueltas en la cama; 3) aparición o empeoramiento de los signos durante periodos de descanso o inactividad; 4) disminución o desaparición de los signos con la actividad física y 5) los criterios 1 y 2 sólo ocurren por la tarde o por la noche o empeoran en ese momento del día. Su presencia y la de otros problemas comórbidos relacionados con el sueño pueden contribuir a la agitación nocturna de los pacientes [Rose et al., 2011].
La presencia de movimientos periódicos de las piernas es un hallazgo frecuente en personas de edad avanzada [Haba-Rubio et al., 2016]. En los casos en que estos movimientos fragmentan el sueño causando insomnio, sueño no reparador y somnolencia diurna se considera un trastorno por movimientos periódicos de las piernas [American Academy of Sleep Medicine, 2014] Además, se ha descrito que este trastorno puede cursar con pesadillas y conductas anormales durante el sueño, simulando un trastorno de conducta de sueño REM [Gaig et al., 2017].