EPOC y Sueño

La EPOC es una enfermedad, mayoritariamente producida por el tabaco, que se caracteriza por una reducción persistente del flujo aéreo secundaria a una desintegración crónica del tejido pulmonar y a una disfunción de las vías aéreas pequeñas ³. Los síntomas más relevantes incluyen la tos, la disnea y el aumento de la expectoración. La EPOC se asocia a múltiples comorbilidades que empeoran su pronóstico y constituye la tercera causa de muerte a nivel mundial ⁴.

La EPOC es una enfermedad muy prevalente que se estima que afecta a nivel mundial al 8-10% de la población y que se incrementa con la edad ⁵. En España, según los resultados del estudio IBERPOC afecta al 9,1% (95% CI: 8,1-10,2%) de la población general española de 40 a 60 años ⁶. Esto hace que pueda coexistir con otras enfermedades de elevada prevalencia como las apneas obstructivas del sueño (AOS).  Además, se trata de una enfermedad progresiva que en no pocos casos conduce a la insuficiencia respiratoria y otras complicaciones cardiovasculares y sistémicas.

Los trastornos del sueño son muy prevalentes entre la población general. Así, las AOS se estima que afectan, al menos, a la cuarta parte de la población y aumentan con la edad ^7,8. Por otra parte, el insomnio, definido como las dificultades para iniciar y/o mantener el sueño y/o tener un despertar precoz, afecta a más del 10% de la población ⁹. Así mismo, los movimientos periódicos de piernas, el síndrome de piernas inquietas, la narcolepsia y las alteraciones de la calidad y la cantidad de sueño, aunque son frecuentes entre la población general, son anormalmente elevadas entre los pacientes con EPOC ². Por lo tanto, el estudio de los trastornos del sueño entre los pacientes con EPOC plantea muchos interrogantes y controversias.

3.1. CALIDAD, CANTIDAD DEL SUEÑO E INSOMNIO

Los pacientes con EPOC refieren una peor calidad del sueño que la población general, manifestando dificultades en iniciar y mantener el sueño, así como despertares intrasueño ². Por otra parte, los estudios polisomnográficos realizados en pacientes con EPOC evidencian un incremento del sueño superficial en detrimento del sueño profundo y una reducción del tiempo total de sueño REM ^2,9,10. Así mismo, hay una latencia alargada para iniciar el sueño, incremento del tiempo de vigilia intrasueño y un aumento de los microdespertares, así como una mayor distorsión de la arquitectura del sueño con una menor eficiencia del mismo que oscila entre el 50-70% ². Aunque la propia medicación del EPOC puede, en algunas ocasiones, contribuir a los síntomas de sueño, las quejas sobre la calidad del sueño es uno de los síntomas más frecuentes en los pacientes con EPOC, afectando en torno al 40% de esta población ².

El empeoramiento en la calidad y cantidad de sueño es un factor que contribuye a explicar la presencia de fatiga crónica, reducción en la calidad de vida ^10-12. Además, también explica el aumento de la prevalencia de insomnio, de excesiva somnolencia diurna y del incremento, del consumo de hipnóticos en comparación con la población general ¹³. Por otra parte, existe una asociación entre la severidad del EPOC y la aparición de los problemas de sueño^10,12.

Las causas que puedan explicar el empobrecimiento en la calidad de sueño no están totalmente esclarecidas. La hipoxemia nocturna, frecuente en el EPOC, no lo explica porque, en sí misma, constituye un pobre estímulo para producir despertares y, además, la calidad del sueño no mejora con la administración de oxígeno ². Es por ello, que se cree que es la hipercapnia nocturna, que constituye un estímulo mucho más importante para provocar fragmentación del sueño, el factor más importante y que su efecto es mayor durante el sueño REM ¹⁴. Por otra parte, la tos nocturna, frecuente en los pacientes con EPOC, así como los fármacos utilizados para su tratamiento (Beta estimulantes, teofilinas, etc.) también podrían explicar las alteraciones en la calidad del sueño. Así mismo, el efecto de la ausencia de nicotina durante el sueño en aquellos pacientes EPOC que continúan fumando, favorece una mayor densidad alfa en el electroencefalograma y contribuye a la percepción del sueño como no reparador ¹⁵.

Los pacientes con EPOC, comparados con la población general, experimentan más fatiga, cansancio, somnolencia, mayores niveles de depresión y tienen una reducción global de la calidad de vida ². Por otra parte, el insomnio, que está presente en torno al 10% de la población general, Se estima que afecta entre el 16% y el 75% de los pacientes con EPOC ¹⁶.

Sin embargo, el deterioro de la calidad y cantidad de sueño en el EPOC es un aspecto frecuentemente olvidado por los clínicos que tratan estos pacientes. Ello a pesar que se ha visto que el empeoramiento en la calidad de sueño es capaz de reducir la capacidad vital forzada en torno a un 5% y el Volumen espiratorio forzado en el primer segundo (FEV₁) del 6% ¹⁷. Incluso se ha visto que las alteraciones del sueño pueden ser un factor predictivo de las exacerbaciones de los pacientes con EPOC, sus visitas a urgencias y la mortalidad ¹⁸.

3.2. INTERCAMBIO DE GASES, MECÁNICA RESPIRATORIA Y CONTROL VENTILATORIO DURANTE EL SUEÑO EN LA EPOC.

Todos los pacientes con EPOC presentan una mayor hipoxemia durante el sueño comparando con la vigilia ¹⁹. Las desaturaciones más severas se producen durante el sueño REM ² (figuras 1y 2), aunque también pueden aparecer en sueño NoREM. Además, con frecuencia se asocian a pequeñas elevaciones de la PaCO₂  ²⁰. Por otra parte, existe una relación entre la PaO₂ y PaCO₂ en vigila y la probabilidad de sufrir severas desaturaciones durante el sueño. Así, los pacientes hipoxémicos en vigilia se mueven próximos a la zona vertical de la curva de disociación de la hemoglobina, lo que resulta en caídas desproporcionadas en la SaO₂ durante el sueño. De esta forma, las desaturaciones más severas se producirían en aquellos pacientes que presentan la PaO₂ más baja durante la vigilia. Esta correlación es más dispersa cuando lo que se mide es la SaO₂ en vigilia frente a la obtenida durante el sueño ²¹.

En los sujetos normales, la ventilación minuto se reduce en todos los estadíos de sueño debido a una reducción de las respuestas químicas y musculares ² y, aunque es pequeña en el sueño NoREM, se hace muy evidente durante el sueño REM, pudiendo llegar al 40% de la obtenida durante la vigilia ². Este efecto es causado por una reducción del volumen corriente, a la que contribuye un aumento de la resistencia de la vía aérea y una disminución del impulso ventilatorio que condiciona caídas en la SaO₂ que no son clínicamente significativas.  Además, durante el sueño REM se produce una reducción de la respuesta ventilatoria a la hipoxia y a la hipercapnia, favoreciendo la hipoventilación ².

En los pacientes con EPOC esta hipoventilación es más severa y produce hipoxemias mucho más profundas que se producen como consecuencia de un aumento del espacio muerto fisiológico en el EPOC que lleva a una ventilación alveolar con menor volumen corriente que en los sujetos normales ². Así mismo, la resistencia de las vías aéreas está aumentada en pacientes con EPOC ².

Por otra parte, durante el sueño REM se reduce el tono muscular intercostal, con lo que el paciente EPOC pierde el apoyo de una musculatura accesoria necesaria. De esta forma el diafragma, generalmente aplanado por la hiperinflación, se contrae en una situación no óptima. Además, a este efecto se añade una pared toraco-abdominal flácida sobre la que ejerce tracción, con lo que contribuye a favorecer la reducción de la ventilación. Este efecto se ve aumentado por la posición en supino al dormir y cierta atrofia de la musculatura esquelética en pacientes con EPOC ^2,22.

Por otra parte, se postula que las alteraciones ventilación/perfusión (V/Q), consecuencia de la progresión de la enfermedad, facilitan la reducción de la capacidad residual funcional (CRF) disminuyendo la reserva de oxígeno y la capacidad de lavar anhídrido carbónico y facilitando las alteraciones en el intercambio de gases. Por otro lado, en sujetos normales existe una reducción del reflejo de la tos y del aclaramiento mucociliar durante el sueño, que podría aumentar en pacientes con EPOC favoreciendo una reducción de la CRF. Todos estos acontecimientos podrían condicionar que la CRF en el paciente EPOC quede por debajo del volumen de cierre. Esto causaría un deterioro del intercambio gaseoso al colapsarse muchas unidades alveolares apareciendo micro atelectasias, que producirían un desequilibrio V/Q favorecedor de la de hipoxemia ²⁰.

Las consecuencias que se van a derivar de los trastornos en el intercambio gaseoso serán de tipo cardiovascular, hematológico, de supervivencia y las ya comentadas alteraciones en la calidad del sueño.

4.1. CARDIOVASCULARES. Se han observado elevaciones entre 10-20 mmHg de la presión arterial pulmonar durante el sueño en pacientes con EPOC ²³. Estos episodios coinciden con las caídas de la SaO₂ y desaparecen con la administración de oxígeno. El significado pronóstico de estos cambios no ha sido establecido. Por otra parte, se ha visto que los pacientes con EPOC tienen un mayor número de arritmias cardíacas, fundamentalmente extrasístoles ventriculares, que la población general y se ha observado  un aumento de la mortalidad cardiovascular, habiéndose relacionado con la hipoxemia nocturna. Así mismo, se ha se ha descrito un aumento de la presión arterial sistémica ²³ durante las caídas de la SaO₂ en el paciente con EPOC, aunque el significado clínico de estos cambios todavía no es bien conocido.

4.2. HEMATOLÓGICAS. Los enfermos con EPOC pueden desarrollar poliglobulia debido al estímulo sobre la masa eritrocitaria producido por la eritropoyetina que es generada como consecuencia de los episodios de desaturación. Así, aquellos pacientes con desaturaciones más severas y duraderas son los que desarrollaban un mayor grado de policitemia ²⁴.

4.3. SUPERVIVENCIA. McNicholas et al ²⁵, comprobaron que los pacientes ingresados por una agudización de una EPOC, especialmente si se acompañaba de hipoxemia e hipercapnia durante el día, tenían un mayor riesgo de muerte al compararlos con un grupo control de la misma edad. Además, y aunque morir durante el período nocturno no necesariamente implica morir durante el sueño, la mayoría de las muertes tendían a producirse en las últimas horas de la noche que es, precisamente, cuando el sueño REM es más prevalente.

Las AOS se definen como la presencia de obstrucciones repetidas durante el sueño que pueden ser totales (apneas) o parciales (hipopneas) en la vía aérea superior y que producen continuas desaturaciones y un sueño no reparador ²⁶. La presencia de más de cinco apneas y/o hipopneas por hora de sueño se considera anormal y está presente en torno al 25% de la población general en las edades medias ^7,8 y tiende a aumentar con la edad ⁸. Los síntomas más frecuentes son los derivados de la fragmentación del sueño secundaria a los despertares transitorios que suelen aparecer después de cada apnea. Estos síntomas son la excesiva somnolencia durante el día y alteraciones de las funciones cognitivas que dan lugar a un aumento del riesgo de accidentes de circulación, deterioro de la calidad de vida, enfermedades cardiovasculares y un exceso de mortalidad ²⁶. Además, las apneas e hipopneas condicionan desaturaciones nocturnas con un incremento del riesgo cardiovascular y cerebrovascular ²⁶. La EPOC es una enfermedad muy frecuente ^5,6 que también produce alteraciones en el sueño y en el intercambio gaseoso.

La presencia de las dos entidades en un mismo paciente se ha venido a llamar síndrome de solapamiento (overlap síndrome). El término fue introducido por Flenley ²⁷ en 1985, quien sugirió que tenía peor pronóstico que ambas entidades por separado. Este criterio sigue siendo válido hoy día. Aunque actualmente no se acepta que se trate de una verdadera asociación ya que, al ser dos enfermedades de elevada prevalencia, a veces son concurrentes en un mismo paciente. No obstante, el abordaje terapéutico es diferente y los pacientes con AOS y EPOC suelen tener unas alteraciones en el intercambio de gases más severos que cuando las entidades se evalúan aisladamente ^{18,2, 28}. Así, presentan una mayor tendencia al desarrollo de hipertensión arterial pulmonar, insuficiencia cardíaca derecha e hipercapnia.

Desde el punto de vista clínico, los síntomas de los pacientes con EPOC tales como la disnea, la tos, las sibilancias y la expectoración se asocian con una reducción de la eficiencia de sueño y una mayor fragmentación del mismo ^2,29, lo que contribuye a la queja frecuente de excesiva somnolencia diurna de muchos pacientes con EPOC. Sin embargo, la prevalencia de AOS no es mayor entre los pacientes EPOC que en la población general ^2,28. Ello a pesar de que algunos factores predisponentes como la edad, el tabaquismo, el edema periférico y el uso de corticosteroides, todos ellos frecuentes en el EPOC, puedan incrementar el riesgo de las AOS. Por otra parte, La obesidad, cuando está presente en el EPOC, es un importante factor de riesgo de las AOS y contribuye al desarrollo de hipertensión pulmonar y al síndrome de hipoventilación obesidad ³⁰.

Las importantes alteraciones en el intercambio gaseoso que padecen los pacientes con EPOC y AOS son muy evidentes al observar el trazado oximétrico, y difieren en su morfología de las observadas en estas enfermedades cuando se analizan de forma independiente (figuras 1 y 2). De esta forma, además de las caídas en la SaO₂, habitualmente observadas en el sueño de los pacientes con EPOC, se superpone un trazado oximétrico en “dientes de sierra” que es la expresión de las continuas desaturaciones como consecuencia de las apneas (figura 2).

La severidad de las desaturaciones está relacionada con la duración de cada apnea y su velocidad de instauración. Además, la rapidez de la desaturación estará en función de las reservas de oxígeno de partida y de la respuesta ventilatoria del sujeto, por lo que dependerá de la SaO₂ al inicio de la apnea. Se ha observado que la duración máxima de las apneas en los pacientes con EPOC y AOS tiende a ser superior que en el AOS sin EPOC asociado ²⁰. Por otra parte, a la mala posición de un diafragma, aplanado por la hiperinsuflacción y el aumento del trabajo respiratorio de los pacientes con EPOC, se añadiría al aumento de la carga mecánica que supone para los músculos respiratorios el luchar contra una vía aérea superior colapsada en las AOS. Todo ello, contribuiría a un mayor deterioro de la musculatura respiratoria y, probablemente, a la aparición de fatiga muscular ²⁰. Por lo tanto, parece razonable suponer que ante un paciente con el diagnóstico de AOS, la necesidad de iniciar un tratamiento con presión positiva continua por vía nasal (CPAP) será mayor si tiene asociado un EPOC que si no lo tiene.

Los eventos hipoxémicos están asociados, como ya se ha comentado, con aumentos de la presión arterial y arritmias ²³ y, además, favorecen el desarrollo de cor pulmonale. Por otra parte, para la aparición de hipertensión pulmonar, la importancia de las AOS parece jugar un papel menos importante que la gravedad del propio EPOC. De hecho, la hipoxemia diurna, la hipercapnia y el FEV₁ son factores predictivos de la aparición de cor pulmonale ³¹.

La mortalidad nocturna está aumentada durante las exacerbaciones de la EPOC ²⁵ y en los pacientes con AOS comparados con los sujetos sin EPOC ni AOS ³². Por otra parte, la mortalidad de los pacientes con EPOC y AOS es mayor que la de estas entidades consideradas separadamente ³³.

Hemos visto que los pacientes con EPOC tienen alteraciones en la calidad de sueño y empeoramiento del intercambio de gases durante el sueño. El primer objetivo deberá ser el optimizar el tratamiento del EPOC que, consiguientemente, mejorará las consecuencias fisiopatológicas durante el sueño.

1) OXIGENOTERAPIA. Las indicaciones de la oxigenoterapia crónica domiciliaria en la EPOC están establecidas ^34,35. Así los pacientes con PaO₂ en vigilia menor de 55 mm Hg y aquellos con PaO₂ entre 55 mm Hg y 59 mm Hg que cursaban con poliglobulia y/o hipertensión arterial pulmonar o cor pulmonale, la utilización de oxigenoterapia durante al menos 16 horas/día se acompaña de un aumento de la supervivencia y una reducción de la hipertensión arterial pulmonar. No obstante, y dado que los pacientes con EPOC presentan desaturaciones nocturnas, la administración de oxigenoterapia podría jugar un papel importante en su manejo ^2,28. Sin embargo, debe tenerse en cuenta que la oxigenoterapia debe utilizarse con precaución en pacientes EPOC con hipercapnia por el riesgo de que esta empeore con el oxígeno. Esto es debido a que la oxigenoterapia corregirá la hipoxemia  y es, precisamente esta hipoxemia, la responsable en parte del estímulo de la impulso ventilatoria y al corregirse podría generar más hipercapnia. Esto mismo también deberá tenerse en cuenta en las agudizaciones de la EPOC por ello, la administración de oxígeno suplementario deberá hacerse con cánula nasal a bajo flujo y vigilando que la SaO₂ se mantenga por encima del 90% y controlando el riesgo de hipercapnia.

En el caso de la ocurrencia de EPOC y AOS, el papel de la oxigenoterapia está también sujeto a debate. En todo caso, debe tenerse en cuenta que muchos pacientes con severas desaturaciones nocturnas, e incluso con insuficiencia respiratoria en vigilia, ésta puede ser consecuencia de unas AOS severas no tratadas. Por lo que el intercambio gaseoso suele corregirse tras la administración de la CPAP a una presión óptima durante un tiempo suficiente. Por ello la indicación definitiva de oxigenoterapia conjuntamente con la CPAP no deberá hacerse hasta que el tratamiento con CPAP haya alcanzado una fase estable. Obviamente, cuando la insuficiencia respiratoria está producida por otras causas, la CPAP tendrá nulo o escaso efecto.

2) VENTILACIÓN MECÁNICA NO INVASIVA. Tradicionalmente, los pacientes con EPOC complicado con insuficiencia respiratoria en quienes fracasa el tratamiento farmacológico debe considerarse la ventilación asistida mediante intubación y control en una unidad de cuidados intensivos. No obstante, desde hace más de 20 años se introdujo la utilización de la ventilación mecánica no invasiva (VMNI), especialmente nocturna, mediante mascarilla nasal o naso-bucal ^2,28. Su mayor indicación es la EPOC con fallo respiratorio hipercápnico. Su utilización en la EPOC estable, aunque más controvertida, también ha mostrado su utilidad en mejorar el intercambio de gases en algunos casos ³⁶. Se ha sugerido que una puesta en reposo de los músculos ventilatorios fatigados y una mejoría en la distensibilidad pulmonar y un potencial reinicio del impulso ventilatorio como consecuencia de revertir la hipoventilación ^2,28. La VMNI es bien tolerada por los pacientes EPOC en fallo respiratorio agudo y se ha visto una buena respuesta en los gases a largo plazo ^2,28 aunque no se ha demostrado un claro aumento de la supervivencia.

Los pacientes con EPOC y AOS deberán ser tratados con CPAP si lo que predomina es la AOS. Por otra parte, si predomina la hipoventilación nocturna sería más adecuado usar un sistema de VMNI con presión de soporte. Las nuevas modalidades de VMNI con presión de soporte tales como la servoventilación adaptativa podría ser particularmente útiles en pacientes con EPOC y AOS ^{2, 28}.

3) FÁRMACOS. El papel de los fármacos debe estar destinado a mejorar la EPOC que, a su vez, mejorará la cantidad y calidad del sueño. Se ha propuesto que el aumento del tono colinérgico durante el sueño podría contribuir a la obstrucción y al deterioro del intercambio de gases en pacientes con EPOC ^2,28 por ello, el tratamiento de estos pacientes con anticolinérgicos podrían tener un efecto beneficioso durante el sueño. El tratamiento con beta-agonistas, muy útiles para el EPOC, tiene un papel más limitado en cuanto a su utilidad en el sueño. No obstante, se ha visto que pueden mejorar en intercambio de gases durante el sueño ³⁷. El tratamiento con teofilinas produce una mejoría del intercambio gaseoso durante el sueño ³⁸. Su mecanismo de acción parece relacionado con una reducción del atrapamiento aéreo más que por una acción broncodilatadora. Su uso está limitado por su potencial efecto en reducir la calidad del sueño. No obstante, cuando estén indicadas, las teofilinas pueden emplearse con razonable seguridad los pacientes con EPOC ³⁸.

La almitrina tiene un potente efecto en los cuerpos carotídeos estimulando la ventilación y mejorando la relación ventilación/perfusión en el pulmón, probablemente, aumentando la vasoconstricción pulmonar hipóxica por lo que, tendría efecto en mejorar la hipoxemia nocturna en el EPOC. Sin embargo, el riesgo de producir hipertensión pulmonar, disnea y neuropatía periférica hace que no pueda recomendarse su uso ^2,28. De manera similar, la medroxiprogesterona y sus derivados son estimulantes respiratorios centrales. Sin embargo, el riesgo de impotencia en el varón limita su uso. La acetazolamida, que inhibe la anhidrasa carbónica y actúa como estimulante respiratorio al producir acidosis metabólica, puede mejorar los gases en pacientes con EPOC ³⁹. La aparición, en algunos casos, de efectos secundarios en forma de litiasis renal, parestesias y acidosis, limita su empleo. La utilización del doxapram como estimulante respiratorio en el fracaso ventilatorio de pacientes con EPOC ha mostrado alguna utilidad pero no hay suficientes estudios para recomendar su uso clínico.

Los antidepresivos tricíclicos y los inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina producen una mayor fragmentación del sueño REM y, consecuentemente, reduce la severidad de la hipoxemia en esa fase de sueño mejorando la SaO₂ en pacientes con EPOC ⁴⁰. Su efecto a largo plazo es escaso y no se suele utilizar en el manejo de estos pacientes ².

Los pacientes con EPOC y, muchas veces también aquellos con AOS, tienen problemas para iniciar y/o mantener el sueño. Los hipnóticos benzodiacepinicos y no benzodiacepinicos mejoran la latencia y la eficiencia del sueño reduciendo su fragmentación. Sin embargo, pueden tener efectos adversos reduciendo la ventilación y aumentando el riesgo de empeorar el intercambio de gases. Por otra parte, al reducir los despertamientos pueden aumentar la frecuencia de apneas ⁴¹. En general, se prefiere su evitación, especialmente en los pacientes con EPOC severo con hipoxemia y/o hipercapnia y en casos de AOS grave. No obstante, en algunas ocasiones es necesario su utilización para facilitar el sueño del paciente. En esos casos, el empleo de los inductores no benzodiacepinicos como el zolpiden o la zopiclona parecen poderse utilizarse con razonable seguridad en casos de EPOC no severo ⁴².

La melatonina y sus derivados también acortan la latencia del sueño y mejoran su eficiencia sin que, hasta el momento, se haya informado de que tengan efectos adversos en el intercambio de gases en pacientes con EPOC y/o AOS ⁴³ por lo que pueden utilizarse con razonable seguridad en pacientes con insomnio. De hecho, se ha visto que el tratamiento cognitivo-conductual puede resultar efectivo en pacientes con EPOC ⁴⁴.

El papel de algunos fármacos, potencialmente beneficiosos, para mejorar el intercambio gaseoso de pacientes con EPOC y/o AOS como los nuevos agentes fosfodiesterásicos, como el rofumilast, aún no han sido probados suficientemente para ser recomendados. Finalmente, aunque se ha postulado como alternativa, no tenemos suficiente evidencia para recomendar la utilización de una  mezcla de oxígeno y helio para el tratamiento de las exacerbaciones de la EPOC ⁴⁵.

4) ALCOHOL. La ingestión de alcohol, fundamentalmente vespertino, es recomendable que sea evitado en los pacientes con EPOC y/o AOS. Se ha comprobado que empeora la hipoxemia nocturna y favorece la hipoventilación, arritmias y la aparición de hipopneas durante el sueño (46), lo que sería especialmente importante en pacientes con EPOC y AOS.

5) REHABILITACIÓN. Actualmente se considera que la rehabilitación respiratoria es beneficiosa en mejorar la calidad de vida y la capacidad de ejercicio del paciente con EPOC ⁴⁷. En lo que respecta al sueño la información es muy escasa, pero parece que podría mejorar la SaO₂ nocturna gracias a un incremento de la fuerza y la resistencia muscula ⁴⁸. No obstante, se precisan estudios que permitan establecer la mejoría de la rehabilitación respiratoria en el intercambio gaseoso, diurno y nocturno de pacientes con EPOC y/o AOS.

Las dos indicaciones principales para la realización de estudios de sueño en pacientes con EPOC es cuando se sospechan AOS asociadas o cuando se detecta un cor pulmonale y/o policitemia no explicados por el análisis gasométrico en la vigilia, ni por el funcionalismo pulmonar.

Es importante diferenciar que tipo de estudio de sueño va a realizarse ya que si estamos interesados en conocer el intercambio de gases durante el sueño puede ser suficiente con un pulsioxímetro o un analizador de PaO2 y PaCO2 transcutánea. Si, además, estamos interesados en saber como se comporta la respiración y el corazón durante el sueño, precisaremos una poligrafía respiratoria con suficientes canales de información. Por último, si necesitamos evaluar el comportamiento de los estadíos de sueño deberemos realizar una polisomnografía convencional. Esta metodología de estudio deberá aplicarse en todos los casos y graduar el sistema costo-efectivo más adecuado a cada paciente.

Finalmente, el estudio de la función pulmonar estará indicado en todo paciente con AOS que sea fumador y/o tenga sintomatología respiratoria que así lo justifique.

Los pacientes con EPOC presentan un sueño que, globalmente, es de inferior calidad que el de los sujetos sanos. Aunque la hipoxemia nocturna es un factor, parece que es la hipoventilación durante el sueño la causa más importante de hipoxemia, especialmente durante el sueño REM. Es muy probable que la presencia de alteraciones de la Ventilación/perfusión y una reducción de la CRF también contribuyan de forma significativa.

Aunque parece razonable suponer que los episodios de desaturación nocturna podrían aumentar la morbi-mortalidad de estos pacientes, su importancia  pronóstica no ha sido probada y el papel de la administración de oxigenoterapia en la superviviencia requiere ser estudiado con más profundidad.

Es muy importante la detección de los pacientes EPOC en quienes se añaden AOS. Se ha demostrado que la morbi-mortalidad es superior a la que presentarían estas entidades por separado, por lo que se debe estar especialmente atento a los síntomas de ambas entidades. Además, disponemos de una buena batería de fármacos que pueden ayudar a mejorar tanto la situación respiratoria como el sueño de los pacientes con EPOC y/o AOS.

La polisomnografía convencional, sólo está indicada ante la sospecha de la asociación de una EPOC y un SAHS, la indicación de estudios de sueño para evaluar el intercambio de gases durante la noche, auque atractiva, no parece justificada su realización rutinaria desde el punto de vista clínico. No obstante, en algunos pacientes, en quienes puede ser necesario conocer el comportamiento gasométrico durante el sueño, debería comenzarse siempre por un sistema más sencillo como la pulsioxímetría transcutánea y/o la capnografía o poligrafía respiratoria y sólo, excepcionalmente, se indicaría una polisomnografía convencional.

Aún precisamos muchos más estudios que nos ayuden a comprender mejor las alteraciones fisiopatológicas de estos pacientes durante el sueño. La trascendencia de las desaturaciones nocturnas y su corrección mediante oxigenoterapia, el papel del apoyo ventilatorio y la importancia de algunos fármacos, o asociaciones de fármacos, que permitan mejorar la calidad de sueño y el intercambio de gases en estos pacientes, son interrogantes para las que, muy probablemente, tengamos respuesta en los próximos años.

1. American Academy of sleep medicine. International classification of sleep disorders, 3^ed. Darien, IL: AASM, 2014.
2. McNicholas WT, Verbraeken J, Marin JM. Sleep disorders in COPD: the forgotten dimensión. Eur Respir Rev 2013;22:365-75.
3. Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD) [web­page on the Internet]. Global Strategy for the Diagnosis, Management, and Prevention of Chronic Obstructive Pulmonary Disease. [Guidelines on the internet]. Updated February 2013. [cited September 9, 2015]. Available from: www.goldcopd.org/uploads/users/files/GOLD_Report_2013_Feb20.pdf. Accessed September 9, 2015.
4. World Health Organization [web page on the Internet]. Fact sheet № 310. Updated May 2014. The 10 Leading Causes of Death in the World, 2000 and 2012. [cited September 9, 2015]. Available from: http://www.who.int/mediacentre/factsheets/fs310/en/. Accessed September 9, 2015.
5. Owens, R. L., & Malhotra, A. (2010). Sleep-Disordered Breathing and COPD: The Overlap Syndrome. Respiratory, 55 (10), 1333-46.
6. Comite´ Cientıtífico del Estudio IBERPOC. El proyecto IBERPOC: Un estudio epidemiológico de la EPOC en España [Scientific Committee of the IBERPOC study. The IBERPOC project: an epidemiological study of COPD in Spain]. Arch Bronconeumol 1997;33: 293–9.
7. Young T, Palta M, Dempsey J, Skatrud J, Weber S, Badr S. The occurrence of sleep-disordered breathing among middle-aged adults. N Eng J Med 1993; 328:1230–5.
8. Durán J, Esnaola S, Rubio R, Iztueta A. Obstructive sleep apnea-hypopnea and related clinical features in a population-based sample of subjects aged 30 to 70 yr. Am J Respir Crit Care Med 2001; 163:685-9.
9. Agusti A, Hedner J, Marin JM, et al. Night-time symptoms: a forgotten dimension of COPD. Eur Respir Rev 2011;20: 183–94.
10. McSharry DG, Ryan S, Calverley P, et al. Sleep quality in chronic obstructive pulmonary disease. Respirology 2012;17: 1119–24.
11. Breslin E, van der Schans C, Breukink S, et al. Perception of fatigue and quality of life in patients with COPD. Chest 1998; 114: 958–64.
12. Cormick W, Olson LG, Hensley MJ, et al. Nocturnal hypoxaemia and quality of sleep in patients with chronic obstructive lung disease. Thorax 1986; 41: 846–54.
13. Klink M, Quan SF. Prevalence of reported sleep disturbances in a general adult population and their relationship to obstructive airways diseases. Chest 1987; 91: 540–6.
14. Hedemark LL, Kronenberg RS. Ventilatory and heart rate responses to hypoxia and hypercapnia during sleep in J Appl Physiol 1982; 53: 307–12.
15. Zhang L, Samet J, Caffo B, et al. Power spectral analysis of EEG activity during sleep in cigarette smokers. Chest 2008; 133: 427–32.
16. Valipour A, Lavie P, Lothaller H, Mikulic I, Burghuber OC. Sleep profile and symptoms of sleep disorders in patients with stable mild to moderate chronic obstructive pulmonary disease. Sleep Med 2011;12:367–72.
17. Phillips BA, Cooper KR, Burke TV. The effect of sleep loss on breathing in chronic obstructive pulmonary disease. Chest 1987; 91: 29–32.
18. Omachi TA, Blanc PD, Claman DM, et al. Disturbed sleep among COPD patients is longitudinally associated with mortality and adverse COPD outcomes. Sleep Med 2012; 13: 476–483.
19. Midgren B, Hansson L. Changes in transcutaneous carbon dioxide monitoring during sleep in patients with chronic airflow limitation. Eur J Resp Dis 1987; 71:384-7.
20. Masa JF, Riesco JA. Trastornos del sueño en la EPOC. En: Caminero Luna JA, Fernandez Fau L, editores. Actualizaciones SEPAR (vol 1). Barcelona: JR Prous Eds., Barcelona, 1995: pp. 135-62.
21. Johnson MW, Remmers JE. Accessory muscle activity during sleep in chronic obstructive pulmonary disease. J Appl Physiol 1984; 57: 1011–17.
22. Boysen PG, Block JA, Wynne JW, Hunt LA, Flick MR. Nocturnal pulmonary hypertension in patients with chronic obstructive pulmonary disease. Chest 1979; 76:536-42.
23. Fletcher EC, Luckett RA, Miller T, Fletcher JG. Exercise hemodinamics and gas exchange in patients with chronic obstruction pulmonary disease, sleep desaturation, and daytime PaO2 above 60 mm Hg. Am Rev Respir Dis 1989; 140:1237-45.
24. Fitzpatrick MF, Mackay T, Whyte KF, Allen M, Tam RC, Dore CJ, Henley M, Cotes PM, Douglas NJ. Nocturnal desaturation and serum erythropoietin: A study in patients with chronic obstructive pulmonary disease and in normal subjects. Cli Sci 1993; 84:319-24.
25. McNicholas WT, Fitzgerald MX. Nocturnal deaths among patients with chronic bronchitis and enphysema. Br Med J 1984; 289:878.
26. DOCUMENTO DE CONSENSO
27. Flenley DC. Sleep in chronic obstructive lung disease. En: Krieger MH, de. Clin Chest Med (vol 6). Sleep in chronic obstructive llung disease. Filadelfia: Saunders WB, Co 1985: 651-61.
28. Crinion SJ, McNicholas WT. Sleep-related disorders in chronic obstructive pulmonary disease. Expert Rev. Respir. Med 2014;8:79-88.
29. Krachman SL, Chatila W, Martin UJ, et al. Effects of lung volume reduction surgery on sleep quality and nocturnal gas exchange in patients with severe emphysema. Chest 2005; 128: 3221–8.
30. Chaouat A, Bugnet AS, Kadaoui N, et al. Severe pulmonary hypertension and chronic obstructive pulmonary Am J Respir Crit Care Med 2005; 172: 189–94.
31. Chaouat A, Weitzenblum E, Kessler R, et al. Sleep-related O2 desaturation and daytime pulmonary haemodynamics in COPD patients with mild hypoxaemia. Eur Respir J 1997; 10: 1730–5.
32. Gami AS, Howard DE, Olson EJ, et al. Day-night pattern of sudden death in obstructive sleep apnea. N Engl J Med 2005; 352: 1206–14.
33. Marin JM, Soriano JB, Carrizo SJ, et al. Outcomes in patients with chronic obstructive pulmonary disease and obstructive sleep apnea: the overlap syndrome. Am J Respir Crit Care Med 2010; 182: 325–31.
34. Medical Research Council Working Party Report. Long-term domiciliary oxygen therapy in chronic hypoxic cor pulmonale complicating chronic bronchitis and emphysema. Lancet 1981; 1:681-6.
35. Nocturnal Oxygen Therapy Trial Group. Continuous or nocturnal oxygen therapy in hypoxemic chronic obstructive lung disease: A clinical trial. Ann Intern Med 1980; 93:391-8.
36. Elliott MW, Mulvey DA, Moxham J, et al. Domiciliary nocturnal nasal intermittent positive pressure ventilation in COPD: mechanisms underlying changes in arterial blood gas tensions. Eur Respir J 1991; 4: 1044–52.
37. Ryan S, Doherty LS, Rock C, et al. Effects of salmeterol on sleeping oxygen saturation in chronic obstructive pulmonary disease. Respiration 2010; 79: 475–81.
38. Mulloy E, McNicholas WT. Theophylline improves gas exchange during rest, exercise and sleep in severe chronic obstructive pulmonary disease. Am Rev Respir Dis 1993; 148:1030-6.
39. Skatrud JB, Depsey JA. Relative effectiviness of acetazolamide versus medroxiprogesterone acetate in correction of carbon dioxide retention. Am Rev Respir Dis 1983; 127:405-12.
40. Smith PL, Haponik EF, Allen RP, et al. The effects of protriptyline in sleep-disordered breathing. Am Rev Respir Dis 1983; 127: 8–13.
41. Roth T. Hypnotic use for insomniamanagement in chronic obstructive pulmonary disease. Sleep Med 2009; 10: 19–25.
42. Steens RD, Pouliot Z, Millar TW, et al. Effects of zolpidem and triazolam on sleep and respiration in mild to moderate chronic obstructive pulmonary disease. Sleep 1993; 16: 318–26.
43. Kryger M, Roth T, Wang-Weigand S, et al. The effects of ramelteon on respiration during sleep in subjects with moderate to severe chronic obstructive pulmonary disease. Sleep Breath 2009; 13: 79–84.
44. Kapella MC, Herdegen JJ, Perlis ML, et al. Cognitive behavioral therapy for insomnia comorbid with COPD is feasible with preliminary evidence of positive sleep and fatigue effects. Int J Chron Obstruct Pulmon Dis 2011; 6:625–35.
45. Rodrigo G, Pollack C, Rodrigo C, Rowe B. Helios for treatment of exacerbations of chronic obstructive pulmonary disease. Cochrane Database of Systematic Reviews, Issue 2, 2002.
46. Easton PA, West P, Meatherall RC, Brewster JP, Lertzman M, Krieger MH. The effect of excessive ethanol ingestion on sleep in severe chronic obstructive pulmonary disease. Sleep 1987; 10:224-33.
47. McCarthy B, Casey D, Devane D, Murphy K, Murphy E, Lacasse Y. Pulmonary rehabilitation for chronic obstructive pulmonary disease. Cochrane Database of Systematic Reviews 2015;(2):CD003793. doi.org/10.1002/14651858.CD003793.pub3
48. Heijdra YF, Dekhuijzen PN, van Herwaarden CL, Folgering HT. Nocturnal saturation improves by tarjet-flow inspiratory muscle training in patients with COPD. Am J Respir Crit Care Med 1996; 153:260-5.