Obesidad, Diabetes y Sueño

El sueño tiene un rol clave en el crecimiento, desarrollo y mantenimiento del estado de salud, pues participa, entre otros, en la regulación de procesos de aprendizaje, desarrollo cerebral, restauración somática y diversos patrones endocrinos vitales (Peirano P Biol Res 2007). La actividad metabólica es un proceso modulado a través del sueño. En comparación con la vigilia, el metabolismo energético cerebral (tasa metabólica) disminuye y se modifica en función de sus estados (Boyle PJ. J Clin Invest 1994); el consumo de glucosa cerebral es mayor durante la vigilia y durante el sueño REM, mientras que alcanza su menor nivel en las etapas profundas de sueño no REM (Nofzinger E. Brain 2002). Consecuentemente, cambios en la organización temporal (distribución a través del periodo del sueño) o en la cantidad de sus estados podría resultar en alteraciones metabólicas; en este sentido, se ha demostrado que la etapa N3 del sueño no REM tendría un rol clave en la regulación del metabolismo de la glucosa (Tasali E. Proc Natl Acad Sci 2008).

Numerosos parámetros metabólicos, desde niveles hormonales a concentraciones de nutrientes en plasma, oscilan a lo largo del día en relación a ciclos de luz-oscuridad, ingesta y comportamiento (Gangwisch JE. Obes Rev 2009). La regulación del metabolismo corporal y las hormonas que lo regulan, se correlaciona de una forma intensa con la relación establecida entre el sueño y la ritmicidad circadiana (Huang W. J Clin Invest 2011). Por tanto alteraciones del sueño conducirán a la disrupción de los procesos metabólicos, y ejes hormonales encargados de la regulación de la homeostasis interna. Individuos que poseen afectado el sueño, ya sea por disminución de la calidad o reducción del número de horas de sueño o ya sea por trastornos propios del sueño (tales como el síndrome de apnea-hipoapnea del sueño) pueden ser mas propensos a desarrollar obesidad y DM2. Es por ello, que se debe tener en cuenta el sueño como otra medida para la promoción, prevención y manejo de la obesidad y la DM2.

El Síndrome de Apnea-Hipoapnea obstructiva del Sueño (SAHS) se define como un cuadro de somnolencia  excesiva, trastornos congnitivos-conductuales, respiratorios, cardiacos, metabólicos o inflamatorios secundarios a episodios repetidos de obstrucción de la vía aérea superior durante el sueño (Lloberes P, Arch Bronconeumol 2011, Normativa SEPAR 2011). Estos episodios de colapso parcial y/o completo de la vía aérea superior suponen un incremento progresivo del esfuerzo respiratorio, una desaturación intermitente de oxigeno y la fragmentación del sueño (Patil SP, Chest 2007; Eckert DJ Prog Cardiovasc Dis 2009).

La hipótesis a través de la cual el SAHS puede empeorar el perfil cardiometabólico de un individuo se ha atribuido a 4 mecanismos fisiopatológicos principales: hipoxia crónica intermitente nocturna (CIH), fragmentación del sueño, cambios en la presión intratorácica e hipercapnia intermitente. A través de estos mecanismos, el SAHS activaría distintas vías patogénicas (descarga de aminas a través del sistema simpático, liberación de cortisol por el eje hipotálamo-hipofisario, generación de radicales libres por estrés oxidativo y cascadas inflamatorias) que conducirían al desarrollo de alteraciones metabólicas intermedias. A su vez, estas alteraciones intermedias, como son la vasoconstricción periférica, la disfunción endotelial, la resistencia insulínica y la desregulación en la síntesis, peroxidación y aclaramiento plasmático de lípidos, con el tiempo inducirían trastornos metabólicos ya establecidos como son la hipertensión arterial, la arteriosclerosis, la DM2 y la dislipemia ADDIN EN.CITE Lam200977717Lam, J. C.Ip, M. S.University Department of Medicine, The University of Hong Kong, Queen Mary Hospital, Hong Kong, SAR, China. lamcmj@hkucc.hku.hkExpert Rev Respir MedExpert Rev Respir Med177-86322010/05/192009Apr1747-6356 (Electronic) 1747-6348 (Linking)20477311http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=PubMed&dopt=Citation&list_uids=2047731110.1586/ers.09.10eng(Lam JC Expert Rev Respir Med 2009; Drager LF Best Pract Res Clin Endocrinol Metab. 2010).

El SAHS es una enfermedad muy prevalente que afecta alrededor del 14% de hombres y del 5% en mujeres en la población general adulta de edades medias (Peppard PE Am J Epidemiol 2013). Este trastorno puede causar deterioro de la calidad de vida (Baldwin CM Sleep 2001), hipertensión arterial (Durán J Am J Respir Crit Care Med 2001; Nieto FK JAMA 2000; Peppard PE New Eng J Med 2000), enfermedades cardiovasculares (Newman AB Am J Epidemiol 2001), enfermedades cerebrovasculares (Parra O Am J Respir Crit Care Med 2000) y accidentes de tráfico Terán-Santos J N Engl J Med 1999; Barbé F Am J Respir Crit Care Med 1998). Así mismo, se acepta un exceso de mortalidad asociado al SAHS (Lavie P Sleep 1995; He J  Chest 1988). Ahora bien, afortunadamente disponemos de tratamientos eficaces para tratar el SAHS como es la terapia nocturna continua con presión positiva sobre la vía aérea (CPAP, continuous positive airway pressure). Por ello y considerando las complicaciones médicas del SAHS, así como sus repercusiones socio-laborales y su impacto negativo en la calidad de vida, se afirma que esta enfermedad es un problema de salud pública que obliga al médico a identificar los pacientes subsidiarios de tratamiento (Phillipson EA. New Eng J Med 1993). Diversos estudios han demostrado que no diagnosticar y por ende no tratar a los pacientes con SAHS supone un consumo de recursos 2-3 veces mayor que el de la población sin SAHS (Peker Y Sleep 1997; Ronald J Sleep 1999).

La obesidad es el factor de riesgo principal para desarrollar un SAHS (Young. T. NEJM 1993). Numerosos estudios transversales han demostrado una clara relación entre el aumento (reducción) de peso y la mayor (menor) probabilidad de padecer SAHS
ADDIN EN.CITE Young200518181817Young, T.Peppard, P. E.Taheri, S.Department of Population Health Sciences, University of Wisconsin-Madison, USA. tbyoung@wisc.eduJ Appl PhysiolJ Appl Physiol1592-99942005/09/15AdultAgedBody Mass IndexFemaleHumansMaleMiddle Aged*OverweightPrevalenceSeverity of Illness IndexSleep Apnea Syndromes/epidemiology/*etiology/physiopathologyUnited States/epidemiology2005Oct8750-7587 (Print) 0161-7567 (Linking)16160020 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=PubMed&dopt=Citation&list_uids=1616002099/4/1592 [pii] 10.1152/japplphysiol.00587.2005eng(Young T et al. J Appl Physiol. 2005).

Asimismo, a través de análisis longitudinales, se ha estimado que la incidencia de SAHS se multiplica por 6 en sujetos que presentan un exceso de peso del 10% en comparación con aquellos sujetos que mantienen un peso estable. Y de igual modo, una pérdida del 10% puede llegar a reducir el índice de apnea-hipoapnea (IAH) inicial en un 26%
ADDIN EN.CITE Peppard200019191917Peppard, P. E.Young, T.Palta, M.Dempsey, J.Skatrud, J.University of Wisconsin School of Medicine, Department of Preventive Medicine, 502 N Walnut St, Madison, WI 53705, USA. ppeppard@facstaff.wisc.eduJAMAJAMA3015-21284232000/12/21*Body WeightFemaleHumansLinear ModelsLogistic ModelsLongitudinal StudiesMaleMiddle AgedSleep Apnea Syndromes/epidemiology/*physiopathologyWeight GainWeight Loss2000Dec 200098-7484 (Print) 0098-7484 (Linking)11122588http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=PubMed&dopt=Citation&list_uids=11122588joc01411 [pii]eng(Peppard PE. JAMA 2000) .

La obesidad “central o visceral” definida como la acumulación de grasa a nivel abdominal y cervical es la considerada “metabólicamente” activa (Trayhurn P Arch of Phys & Biochemistry 2008). A su vez, se postula que es esta obesidad concreta la que predispone a sufrir un SAHS al ejercer una mayor carga mecánica sobre el sistema respiratorio, modular el control de la vía aérea superior aumentando su colapsabilidad, y a través del efecto de ciertas hormonas segregadas por el propio tejido adiposo, como es la leptina, que además de jugar un papel fundamental en el control del apetito y del peso corporal también es capaz de actuar sobre el centro respiratorio regulando la estabilidad del control ventilatorio
ADDIN EN.CITE Schwartz200820202017Schwartz, A. R.Patil, S. P.Laffan, A. M.Polotsky, V.Schneider, H.Smith, P. L.Johns Hopkins Sleep Disorders Center, Baltimore, MD 21224, USA. aschwar2@jhmi.eduProc Am Thorac SocProc Am Thorac Soc185-92522008/02/06AdultHumansObesity/*complications/genetics/physiopathology/prevention & controlRisk FactorsSleep Apnea, Obstructive/*etiology/genetics/physiopathology/prevention &control2008Feb 151546-3222 (Print) 1546-3222 (Linking)18250211http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=PubMed&dopt=Citation&list_uids=182502115/2/185 [pii] 10.1513/pats.200708-137MGeng(Schwartz AR. Proc Am Thorac Soc. 2008; Drager, J Am Coll Cardiol 2013 ).

Cabe la posibilidad que la relación entre SAHS y obesidad central no sea meramente unidireccional, sino recíproca. La obesidad central incrementa el riesgo de desarrollar SAHS pero a su vez, el SAHS podría predisponer a un incremento ponderal con el consecuente aumento del riesgo de padecer obesidad. En esta línea, se ha postulado que el SAHS “per se” podría modular la secreción de hormonas y otros mediadores biológicos que precipitarían la acumulación de grasa a nivel visceral agravando las consecuencias metabólicas de la obesidad. Los motivos que han llevado a proponer dicha especulación son varios. Por una parte, estudios prospectivos epidemiológicos han demostrado que los trastornos del sueño (especialmente aquellos que producen una disminución del tiempo de sueño) predisponen al desarrollo de obesidad
ADDIN EN.CITE Knutson200822222217Knutson, K. L.Van Cauter, E.Department of Health Studies, University of Chicago, Chicago, IL 60637, USA.Ann N Y Acad SciAnn N Y Acad Sci287-30411292008/07/02Appetite/physiologyDiabetes Mellitus/*etiology/*physiopathologyGlucose/metabolismHumansObesity/*complications/*physiopathologyRisk FactorsSleep Deprivation/*complications/epidemiology/*physiopathology20080077-8923 (Print) 0077-8923 (Linking)18591489http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=PubMed&dopt=Citation&list_uids=1859148910.1196/annals.1417.033 1129/1/287 [pii]eng(Knutson KL. Ann N Y Acad Sci. 2008).

Por otra parte, individuos recién diagnosticados de SAHS presentan mayor dificultad para perder peso que controles con el mismo grado de obesidad pero sin SAHS
ADDIN EN.CITE Phillips199924242417Phillips, B. G.Hisel, T. M.Kato, M.Pesek, C. A.Dyken, M. E.Narkiewicz, K.Somers, V. K.Division of Clinical and Administrative Pharmacy, University of Iowa College of Pharmacy, Iowa City 52242, USA.J HypertensJ Hypertens1297-3001791999/09/17Adipose Tissue/physiologyAdultAge FactorsBody Composition/physiologyBody Mass IndexFemaleHumansMaleMiddle AgedSex FactorsSleep Apnea Syndromes/*physiopathologyTime FactorsWeight Gain/*physiology1999Sep0263-6352 (Print) 0263-6352 (Linking)10489107http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=PubMed&dopt=Citation&list_uids=10489107eng(Phillips BG. J Hypertens. 1999).

Y por último, existen trabajos  que observan una reducción significativa de la cantidad de grasa visceral abdominal cuantificada por tomografía axial computarizada (TAC) o resonancia magnética (RM) tras aplicar CPAP. Así, sugieren que el SAHS podría jugar un papel en el control de la grasa visceral. Sin embargo, otros trabajos con una metodología parecida no encuentran dicha reducción
ADDIN EN.CITE  ADDIN EN.CITE.DATA (Chin K. Circulation. 1999; Trenell MI. Diabetes Obes Metab. 2007; “http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=Sharma%20SK%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=22168642” Sharma SK.  “http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22168642” \l “#” \o “The New England journal of medicine.” N Engl J Med. 2011)( HYPERLINK “http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=Hoyos%20CM%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=23321601” Hoyos CM.  “http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23321601” \l “#” \o “Thorax.” Thorax. 2013) o la reducción sólo ocurre en sujetos sometidos a CPAP si además se combina con modificaciones dietéticas (Lam JC. Eur Respir J 2010).

Por lo tanto, en base a la evidencia actual, no se puede asegurar que el tratamiento del SAHS “per se” reduzca la adiposidad; ahora bien una recomendación razonable sería combinar la terapia con CPAP con un abordaje higiénico dietético eficaz en cualquier sujeto que sufra ambos trastornos de modo concomitante: SAHS y obesidad.

En relación a lo anteriormente expuesto, la obesidad visceral es la responsable de las alteraciones metabólicas, y ésta es la más relacionada con el SAHS. Además, existen motivos para plantear que el SAHS “per se” puede tener un peso relativo en el desarrollo de las alteraciones metabólicas. Asimismo, la relación que guardan la obesidad visceral y el SAHS sea probablemente recíproca de modo que es factible el pensar que si coexisten agravarán la disfunción metabólica global. Sin embargo, la cuestión aún no resuelta es establecer si la contribución del SAHS al desarrollo de las alteraciones metabólicas es simplemente secundaria a la obesidad o, por el contrario, es independiente en cierta medida del grado de obesidad. Por dicho motivo, la gran mayoría de trabajos que investigan el SAHS y las anomalías metabólicas (síndrome metabólico, resistencia insulínica, dislipemia) insisten en controlar los resultados por el grado de obesidad, y muy especialmente por el grado de obesidad visceral. De todos modos, es muy posible que las relaciones existentes entre el SAHS, la obesidad y el metabolismo sean tan complejas y multidireccionales que resulte difícil distinguir con precisión el peso relativo de cada una de las partes en un individuo concreto con unas determinadas influencias ambientales y una carga genética particular.

La coexistencia entre SAHS y DM2 es frecuente. Se estima que 2 de cada 3 individuos con DM2 presentan SAHS (Foster GD Diabetes Care 2009, Resnick HE Diabetes Care 2003, Aronsohn RS Am J Respir Crit Care Med 2010). Del mismo modo, se calcula que alrededor de 1 de cada 3 individuos que sufren SAHS también presenta DM2 (Meslier N Eur Respir J 2003; Tamura A Respir med 2008; Seicean S Diabetes Care 2008; Punjabi NM Am J Epidemiol 2004). A pesar de dichas prevalencias, en muchos casos, ambos trastornos siguen infradiagnosticados cuando coexisten.

El principal factor de confusión  al analizar la relación entre SAHS y DM2 es la obesidad visceral. Ahora bien, la evidencia actual demuestra que existe una clara asociación entre ambas entidades que como mínimo es parcialmente independiente de la propia obesidad (Meslier N Eur Respir J 2003; Tamura A Respir med 2008; Seicean S Diabetes Care 2008; Reichmuth KJ Am J Respir Crit Care Med 2005 / Punjabi NM Am J Epidemiol 2004; Tasali E Chest 2008; Punjabi NM Am J Respir Crit Care Med 2009). Por otra parte, en base a estudios longitudinales (Botros N Am J Med 2009; Lindberg E Chest 2012; Marshall NS J Clin Sleep Med. 2009), parece que el SAHS podría aumentar la incidencia de DM2 aunque faltan estudios más amplios y duraderos para confirmarlo. Otro dato interesante a tener en cuenta es que la determinación plasmática de hemoglobina glicosilada (HbA1c) considerada como principal marcador de control glucémico del paciente diabético empeora gradualmente a medida que aumenta la severidad del SAHS
ADDIN EN.CITE Aronsohn13813813817Aronsohn, R. S.Whitmore, H.Van Cauter, E.Tasali, E.Department of Medicine, MC 1027, University of Chicago, Chicago, IL 60637, USA. raronsoh@medicine.bsd.uchicago.eduAm J Respir Crit Care MedAm J Respir Crit Care Med507-1318152009/12/19ActigraphyAdultAgedBlood Glucose/metabolismDiabetes Mellitus, Type 2/*complications/therapyFemaleHemoglobin A, Glycosylated/analysisHumansHyperglycemia/complicationsMaleMiddle AgedObesity/complicationsPolysomnographySleep Apnea, Obstructive/*complicationsMar 11535-4970 (Electronic) 1073-449X (Linking)20019340http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=PubMed&dopt=Citation&list_uids=20019340200909-1423OC [pii] 10.1164/rccm.200909-1423OCeng(Aronsohn RS Am J Respir Crit Care Med. 2010).

Además, este empeoramiento se mantiene tras ajustar por factores de confusión tales como la edad, el sexo, el IMC, la latencia de la DM2, el nivel de ejercicio físico y el tiempo total de sueño.

Existen diversos estudios controlados aleatorizados con una metodología apropiada que investigan el efecto de la CPAP en sujetos con SAHS en función de su estado glucídico de base:
DM2 (West SD Thorax 2007; Sharma SK N Engl J Med 2011; Mokhlesi B AMJRCCM 2016) o Pre-diabetes (Coughlin SR, Eur Respir J. 2007; Lam JC, Eur Respir J 2010,  “http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=Hoyos%20CM%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=23321601” Hoyos CM  “http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23321601” \l “#” \o “Thorax.” Thorax. 2013;   “http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=Weinstock%20TG%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=22547887” Weinstock TG Sleep 2012; Pamidi S AMJRCCM 2015).

La mayoria de estos estudios señalan un efecto positivo aunque modesto de la terapia con CPAP sobre el control glucídico. Además, dicho efecto es más notorio en sujetos con un SAHS más grave, más obesos, peor perfil glucídico inicial y con mayor cumplimiento objetivo de la terapia. Por lo tanto, en base a la evidencia científica hasta la fecha una recomendación altamente aceptable seria derivar para cribado de SAHS a aquellos sujetos con DM2 establecida mal controlada o refractaria, muy especialmente si además sufren obesidad concomitante (IMC >30Kg/m²).

Uno de los cambios de comportamiento que se han observado en sociedades industrializadas ha sido la disminución de las horas destinadas al sueño nocturno (Rajaratnam SM. Lancet 2001). La disponibilidad de luz eléctrica, aparatos tecnológicos, mayor demanda laboral, turnos laborales y viajes transmeridianos se han asociado con este fenómeno (Rajaratnam SM. Lancet 2001). Se ha demostrado que la “cultura de la somnolencia”, socialmente aceptada, se asocia a un menor rendimiento cognitivo, mayor riesgo de accidentalidad y empobrecimiento del estado de salud (Owens JA. Pediatrics 2014; Gibson ES. BMC Public Health 2006). Se ha propuesto que la perdida de orden temporal interno, por ejemplo entre los patrones de sueño-vigilia y alimentación-ayuno, podría resultar en alteraciones metabólicas tempranas que conducirán a desordenes tardíos como la obesidad (Kalsbeek A. Endocrinology 2007).

En población infantil, estudios prospectivos transversales han demostrado que el sueño insuficiente medido mediante registros autoadministrados a los propios niños y/o a sus padres se asocia a un mayor riesgo de obesidad y por lo tanto mayor riesgo de enfermedad cardio-metabólica (Cappuccio FP. Curr Cardiol Rep 2017). Además, estudios que ademas de questionarios añaden otras medidas más objetivas de inactividad como marcador indirecto de descanso/sueño a través de una actigrafía y medidas más especificas de adiposidad mediante impedancia bioeléctrica parecen confirmar la asociación independiente entre el sueño insuficiente y el sobrepeso/obesidad en niños (Garaulet M. Int J Obes 201. The HELENEA study).

En adultos, el sueño insuficiente también se ha asociado con un mayor riesgo de obesidad (Cappuccio FP Sleep 2008). Ahora bien, los estudios prospectivos publicados hasta la fecha no son tan claros a la hora de establecer una secuencia temporal (Stranges S. Am J Epidemiol 2008). Una de las razones que se han propuesto para explicar una menor asociación prospectiva en adultos es que con el tiempo aparecen otros factores a parte del efecto del sueño insuficiente que pueden determinar una mayor ganancia de peso y por lo tanto interferir/enmascarar el efecto neto de la deprivación crónica de sueño. Estos factores aditivos podrían ser la adquisición de hábitos de vida no saludables (inactividad física, sobrealimentación, …) en adolescentes que se perpetuarían en edad adulta.

Existen distintas líneas de investigación que sugieren mecanismos fisiopatológicos plausibles para explicar como la deprivación de sueño puede causar obesidad. En circunstancias normales, cuando la reservas energéticas corporales son bajas y el estómago esta vacío, se reduce la secreción de leptina (hormona secretada por los adipocitos responsable de regular las reservas energéticas y la saciedad) y se incrementa la secreción de grelina (hormona secretada por el estómago que estimula el apetito) de modo que se aumenta el apetito y  la aportación energética exógena. De modo contrario, cuando el cuerpo acumula un exceso de energía a través de los alimentos, la secreción de leptina aumenta y la secreción de grelina desciende reduciendo el apetito e aumentando el consumo de las reservas energéticas. En cambio, en circunstancias de deprivación de sueño, este sistema se deteriora inhibiendo la leptina y estimulando la grelina de forma desproporcionada. Así, se aumenta excesivamente el apetito y el aporte energético llevando a un acumula sobrante de reservas a nivel de los adipocitos. Si esta respuesta a la deprivación del sueño se perpetua con el tiempo se alcanza una ganancia ponderal permanente (Spiegel K. Ann Intern Med 2004; Taheri S. Plos Med 2004). Además el dormir menos también condiciona mayor tiempo para comer y ser más proclive a realizar otras actividades sedentarias (como mirar TV, navegar por Internet, interaccionar en redes sociales mientras se come…) (Hysing M. BMJ Open 2015; Miller AL. Current Opin Endocrinol Diabetes Obes 2015).

El padecer déficit de sueño crónico (deprivación) produce efectos nocivos y acumulativos en nuestro estado de salud. La perpetuación de estos malos hábitos puede conllevar consecuencias perjudiciales irreversibles a largo plazo (Cohen DA Sci Transl Med 2010). La deprivación de sueño produce una disfunción del ritmo circadiano que reduce la tasa metabólica basal e incrementa los niveles de glucosa pospandrial debido a una inadecuada secreción de insulina (Buxton OM. Sci Transl Med 2012). Así, el dormir poco y durante un periodo incorrecto dentro del ciclo circadiano supone efectos negativos sobre el metabolismo de la glucosa y de la insulina.

Se considera que los sujetos que duermen de promedio menos de 6 horas por noche tienen un riesgo incrementado de desarrollar diabetes tipo 2 del 28% respecto a los sujetos que duermen entre 6 y 8 horas por noche (Cappuccio FP Diabetes Care 2010). Este exceso de riesgo es incluso mayor si además de un sueño insuficiente se añade un sueño de baja calidad (por ejemplo dificultad para conciliar y/o mantener el sueño) elevándose entre el 57 y el 84%, respectivamente. Se considera que el riesgo de desarrollar diabetes tipo 2 debido a la deprivación crónica de sueño es comparable al riesgo debido a otros factores cardiometabólicos clásicos reconocidos como el sobrepeso, la historia familiar y la inactividad física) (Anothaisintawee T, Sleep Med Rev 2016).