TDAH y Sueño

Clásicamente, los trastornos del sueño en el TDAH han sido adjudicados a los efectos secundarios del tratamiento farmacológico utilizado en estos individuos (especialmente los estimulantes) ². No obstante, esto representa tan sólo la punta del iceberg, considerándose actualmente que existe una gama de trastornos del sueño en esta población en comparación con sus controles sanos, estadísticamente significativa e independiente del tratamiento farmacológico.

En la práctica diaria tanto niños como padres frecuentemente reportan que sus mayores dificultades se encuentran en el inicio del sueño (con resistencia a la hora de ir a la cama y un tiempo de conciliación aumentado), en el mantenimiento del mismo (frecuentes despertares nocturnos, “activándose” a la hora de dormir), y/o en su finalización (dificultad a la hora de levantarse, con sensación de haber descansado poco y con una excesiva somnolencia durante el día). Esta serie de observaciones basadas en la percepción del sujeto y de quienes le rodean tienen el inconveniente -como herramienta diagnóstica- en que son subjetivas. En el año 2009 en un importante metanálisis realizado por Cortese y colaboradores, se analizan en profundidad dichos parámetros (en una muestra de niños con TDAH versus controles sanos); describiéndose en esta población, una mayor resistencia a la hora de irse a la cama, con dificultades en la conciliación del sueño, y un aumento en la actividad nocturna, con excesiva somnolencia diurna ³. Desde el punto de vista objetivo, estos autores encuentran una latencia de sueño aumentada, una disminución de la fase REM del sueño nocturno (con la consiguiente disminución del total de horas de sueño) y una menor eficacia del mismo, con una actividad nocturna aumentada comparándolo con niños sin TDAH ^{3, 4, 5,6}. Estos autores describieron que los pacientes con TDAH presentan excesiva somnolencia diurna, demostrada mediante un test de latencias múltiples (técnica patrón-oro en la medición de somnolencia durante el día) ³.

Posteriormente otros trabajos reportan una mayor incidencia de síndrome de piernas inquietas (SPI), movimientos periódicos de piernas (MPPS), parasomnias y de trastornos respiratorios durante el sueño (TRS), lo que ha ratificado la existencia de una asociación estadísticamente significativa entre TDAH y trastornos del sueño ^7,8,9.

Así pues, la realización de una completa historia de sueño en estos individuos resulta un paso obligado. Sung y colaboradores por su parte, determinan en una población de 107 niños con TDAH el impacto que en su calidad de vida tienen los trastornos de sueño cuando estos se presentan en grado moderado-severo ¹⁰. En él describen como los problemas de sueño de los hijos pueden afectar a los padres (con sensación de fatiga durante el día, afectación del estado de ánimo y de la capacidad de ejercer su rol como educadores). En este círculo vicioso, calidad de vida de padres e hijos se ven seriamente afectadas, al intensificarse y acentuarse mutuamente los problemas de sueño de unos y otros ¹⁰.

Muchos autores han insistido en que los problemas de sueño en la población con TDAH son multifactoriales y multidireccionales, creando una compleja relación entre ambas entidades ¹¹. Así pues, una correcta identificación de los mismos permite adecuar las medidas terapéuticas a cada caso en particular, optimizando así los resultados. A continuación, se discuten cada uno de ellos.

• Síndrome de piernas inquietas y TDAH

Las primeras descripciones de la posible relación entre el SPI y el TDAH las debemos a Picchietti y colaboradores ¹². Posteriormente en 2005 Cortese y colaboradores en una revisión de la literatura concluyen que al menos el 44% de los sujetos con TDAH asocian SPI, y que más de un 26% de pacientes con SPI tiene un TDAH ¹³. No obstante, debido a ciertas limitaciones metodológicas y desacuerdos en los criterios diagnósticos de SPI y TDAH que utilizan estos autores, estos datos deberían ser tomados con cautela.

Se han propuesto varias hipótesis que explicarían la asociación SPI-TDAH ¹³. Algunas hacen referencia a que las manifestaciones diurnas del SPI mimetizarían las conductas propias del TDAH. Otras entretanto, aluden a los efectos negativos que sobre el sueño provoca el SPI provocando alteraciones del estado de ánimo y de la capacidad atencional, con conductas hiperactivas durante el día. Aunque probablemente multifactorial, una posible disfunción de vías dopaminérgicas parecería ser una explicación plausible a esta comorbilidad ¹⁴. Otro aspecto de relevancia implicado en la etiopatogenia del SPI y presente en muchos niños con TDAH, es la deficiencia de hierro (co-factor en la síntesis de dopamina cerebral), aunque se necesitan más evidencias que avalen su participación de forma definitiva ^{15,16,17, 18}. Lo que sí queda claro, es la existencia de una clara relación mutuamente influyente entre TDAH y SPI, en la cual el TDAH empeoraría el SPI y este lo haría con aquel ^19,20. Por lo cual resulta perentoria la búsqueda sistemática de SPI en pacientes con síntomas de TDAH.

• Movimientos periódicos de piernas durante el sueño (MPPS)

Parece existir acuerdo en que no sólo el SPI es más prevalente en niños y adolescentes con TDAH, sino también que los MPPS lo serían ^{21, 22,23}. No obstante, Bruni y colaboradores encuentran en esta población de niños una menor periodicidad de dichos movimientos -en comparación al patrón de MPPS descripto en el SPI de niños sin TDAH- abriendo así la posibilidad de que diferentes mecanismos etiopatogénicos estén implicados en estos casos ²⁴. Otra vez aquí cobra especial trascendencia el rol del déficit de hierro en la patogenia del MPPS en el TDAH, mejorando los movimientos periódicos luego de la suplementación con hierro ²⁵.

• Dificultades en el inicio del sueño nocturno (insomnio de conciliación) y TDAH

La conjunción de malos hábitos de sueño, la presencia de una comorbilidad psiquiátrica, malos hábitos de sueño (por malas prácticas parenterales) que dificultan un correcto inicio del sueño y ciertas alteraciones endógenas del ritmo circadiano (propias del TDAH como veremos a continuación), parecen contribuir a las dificultades en el inicio del sueño nocturno descritas en estos niños. Es así como factores intrínsecos y extrínsecos interaccionan en un complejo interjuego, en el que el resultado final es un sueño de peor calidad, que repercute e incide directamente en la conducta y las actividades que durante el día realizan estos niños.

Dentro de los factores endógenos analizados en niños con TDAH que presentan insomnio de conciliación (sin tratamiento farmacológico con estimulantes), se ha descrito una secreción endógena de melatonina durante la tarde-noche retrasada en comparación con la población general ²⁶. Esto ha abierto la posibilidad de que el insomnio de conciliación en estos chicos sea en parte un desorden del ritmo circadiano (retraso de fase), en el cual la resistencia a la hora de ir a dormir sea más una expresión biológica de dicha alteración, que un simple rasgo de conducta “oposicionista” propio del TDAH.

Es aquí donde el uso de melatonina adquiere especial relevancia, existiendo un estudio abierto y 2 ensayos randomizados, doble ciego, placebo-control que demuestran que es efectiva y bien tolerada (en dosis de entre 3 y 6 mg/día) ^{27, 28,29}. En este mismo sentido, no existen hasta el momento recomendaciones formales sobre el uso de luminoterapia (uso de la luz como regulador del ritmo circadiano) en esta población.

• Dificultades en el mantenimiento del sueño nocturno y TDAH

El análisis actigráfico de niños con TDAH ha permitido demostrar una mayor actividad motora (tanto en miembros superiores como inferiores) durante el sueño ^30,31. En un elegante trabajo de Konofal y colaboradores, estos hallazgos son reafirmados mediante análisis por vídeo, en el cual la población de niños con TDAH estudiada presentaba una mayor actividad motora, con movimientos de mayor duración en comparación con la muestra de niños sanos ⁶.

Desde el punto de vista terapéutico existen puntos encontrados entre quienes defienden que el uso de metilfenidato reduce la actividad nocturna aumentada de estos niños, mejorando y consolidando el sueño nocturno; y los que afirman que tal mejoría es inexistente e incluso que podría empeorarlo ^32,33,34,35.

• Dificultades en la finalización del sueño nocturno y TDAH

Como resultado de un sueño pobremente organizado y una actividad motora nocturna aumentada; surgen dificultades en el proceso del despertar, con una sensación de sueño poco reparador y una excesiva somnolencia diurna ^4,36. Esta disrupción del sueño nocturno no solamente incide en el estado de humor, de alerta y en la autorregulación de la conducta y la atención, sino que también compromete el desempeño escolar y la performance general del niño ³⁷. Mediante test de latencias múltiples (TLM) -que es considerada la técnica de oro para el diagnóstico de excesiva somnolencia diurna- se ha podido determinar en niños y adolescentes con TDAH un déficit de la alerta durante el día (excesiva somnolencia diurna) ^37,38. Falta por determinar la naturaleza exacta por la cual se produce la misma, pudiendo tratarse de una alteración primaria o consecuencia de alguna otra alteración presente en estos pacientes.

• Trastornos respiratorios durante el sueño (TRS) y TDAH

Chervin y colaboradores sugirieron que la presencia de ronquido así como de otros síntomas del trastorno respiratorio durante el sueño (TRS) no sólo podían provocar problemas cognitivo-conductuales en un futuro, sino que además, podían empeorar problemas cognitivo-conductuales pre-existentes. Así, la presencia de hiperactividad, desatención, agresividad, trastornos del estado de ánimo, entre otros se han descrito como comorbilidades asociadas al TRS. Con todo, no se ha establecido de manera fehaciente cómo el TRS contribuye al TADH o si los pacientes con TDAH presentan una mayor prevalencia de TRS que la población general.

• Parasomnias y TDAH

Se ha constatado que los niños con TDAH tienen una mayor prevalencia de pesadillas, así como de enuresis ^40-44 comparándolo con controles sanos ⁴⁵. El mecanismo fisiopatológico por el que estas dos entidades son más prevalentes en este grupo de pacientes es desconocido.

La prevalencia de otras parasomnias, frecuentes en la infancia, como el sonambulismo, la somniloquia, los terrores nocturnos, despertares confusionales, o los movimientos rítmicos durante el sueño no han sido evaluados de manera rigurosa en pacientes con TADH y no tenemos datos suficientes a día de hoy para pronunciarnos sobre su impacto en el sueño de estos pacientes ^{46, 47}.

A pesar de que entre un 25-50% de pacientes (niños y adolescentes) diagnosticados de TADH padecen trastornos del sueño, todavía no se ha estudiado ni descrito el fenotipo de 24 horas de estos pacientes. El fenotipo podría aclarar la interacción existente entre el subtipo de TADH y el problema de sueño específico asociado a éste. Muchas de las características clínicas diurnas como la excesiva motricidad y las quejas de somnolencia diurna excesiva, deberían plantearse como posibles consecuencias de las alteraciones del sueño asociadas a estos pacientes, como son: el síndrome de las piernas inquietas, los movimientos periódicos de piernas, el retraso de fase o el trastorno respiratorio durante el sueño. Parece imperativo incluir cuestiones específicas sobre el sueño en la historia clínica que hacemos a estos pacientes.