Insomnio

• Considerar el papel de una enfermedad médica o el consumo de sustancias y tener en cuenta si la alteración del sueño se explica mejor por otro trastorno mental:

1A. Considerar el papel de las enfermedades médicas.

1B. Si el sujeto está consumiendo una sustancia de abuso o está tomando una Medicación.

1C. Considerar el papel de otros trastornos mentales: Insomnio relacionado con otro trastorno mental. Hipersomnia relacionada con otro trastorno mental

• Considerar si la alteración del sueño tiene que ver con frecuentes cambios de husos horarios o cambios del turno del trabajo:

              Trastorno del ritmo circadiano (antes Trastorno del ritmo sueño-vigilia)

En este trastorno se incluyen el tipo sueño retrasado (en el que ciclo sueño-vigilia está retrasado en relación a las demandas de la sociedad), el tipo jet lag (en relación con frecuentes viajes a zonas con distinto huso horario), el tipo cambios de turno de trabajo y el tipo no especificado. Hay que diferenciar entre las quejas atribuibles a factores externos, intrínsecos o del ritmo circadiano. En muchos de los pacientes que consultan en AP las causas que provocan insomnio están relacionadas con el entorno del paciente; sobre todo con factores ambientales como los efectos de la luz, la temperatura y el ruido, así como el hecho de dormir en condiciones ambientales distintas de las habituales y los cambios de ritmos y horarios en personas que trabajan a corre turnos.

• Considerar si los síntomas son básicamente sucesos que aparecen durante el sueño:

3A. Si aparecen despertares repetidos con el recuerdo de sueños terroríficos, considerar: Pesadillas (antes Trastorno por sueños angustiosos)

3B. Si se dan despertares repetidos sin el recuerdo de éstos o del contenido de los sueños, considerar: Terrores nocturnos

3C. Si el individuo se levanta y camina durante el sueño sin estar despierto, considerar: Sonambulismo

3D. Si durante el sueño se producen acontecimientos clínicamente significativos, pero no cumple los criterios para ninguna de las parasomnias antes mencionadas, considerar: Parasomnia no especificada.

• Considerar los Trastornos del sueño relacionados con la respiración:

Si el trastorno del sueño está relacionado con una historia de ronquidos o de obesidad, considerar: Trastorno del sueño relacionado con la respiración

• Considerar si el síntoma primario es el insomnio (es decir, la dificultad para conciliar o mantener el sueño):

5A. Si la dificultad para conciliar o mantener el sueño persiste durante más de 1 mes, considerar: Insomnio Primario

5B. Dificultad para iniciar o mantener el sueño, o la sensación de no haber tenido un sueño reparador, durante al menos 1 mes (criterio A). La alteración del sueño se relaciona con fatiga diurna, provoca malestar clínicamente significativo o deterioro social, laboral o de otras áreas importantes de la actividad del individuo (criterio B).

5C. Información clínica adicional: El diagnóstico de Insomnio primario sólo puede establecerse una vez se han descartado otras posibles causas de insomnio. Por tanto, es esencial llevar a cabo una adecuada anamnesis para considerar todas las causas secundarias de insomnio.

• Considerar si el síntoma primario es una somnolencia excesiva:

6A. Si existe un patrón de somnolencia excesiva acompañado de ataques de sueño y episodio de pérdida de tono muscular, considerar: Narcolepsia

6B. Si la somnolencia excesiva causa un malestar o alteraciones significativas, considerar: Trastorno del sueño relacionado con la respiración

6C. Si la somnolencia excesiva se manifiesta por episodios prolongados de sueño

o sesteo regular durante al menos 1 mes, considerar: Hipersomnia primaria

6D. Si la somnolencia excesiva causa malestar o deterioro pero dura menos de 1 mes, considerar: Disomnia no especificada

• Considerar si hay alteraciones del sueño clínicamente significativas, pero no se cumplen los criterios de ninguno de los trastornos descritos anteriormente:

Disomnia no especificada: En esta categoría se engloban los cuadros clínicos de insomnio, hipersomnia o alteraciones del ritmo circadiano que no reúnen criterios para una disomnia específica. El clínico puede establecer la presencia de un trastorno del sueño, pero es incapaz de determinar si éste es primario, debido a una enfermedad médica o relacionado con el consumo de alguna sustancia.

En el tratamiento del insomnio, las intervenciones terapéuticas utilizadas podrían clasificarse en:

• Educación para la salud
• Medidas de higiene del sueño
• Intervenciones psicológicas
• Intervenciones farmacológicas
• Educación para la salud: La Atención Primaria se caracteriza fundamentalmente por tener como objetivo, no sólo la curación de pacientes enfermos, sino la promoción de la salud de los individuos y de la comunidad. Una actividad que se incluye en la AP para conseguir este objetivo, es la educación para la salud de los individuos y del conjunto de la población86.
• Medidas de higiene del sueño: Las medidas de higiene del sueño comprenden una serie de hábitos de conducta que facilitan el comienzo o mantenimiento del sueño y que son el denominador común de toda intervención terapéutica utilizada para los trastornos del sueño. Las medidas de higiene del sueño recogen una serie de recomendaciones que las personas con problemas de insomnio pueden adoptar para que les ayuden a minimizar la incidencia de su problema y favorecer un sueño normal. Se trata de adquirir mejores hábitos que convienen al estilo de vida general (por ejemplo, la actividad física) o de cambiar aquellos que se sabe que interfieren con el sueño, como puede ser el uso de fármacos o sustancias que lo empeoran. Las medidas fundamentales de higiene del sueño centradas en el insomnio son las siguientes (72-75):
• Irse a la cama sólo cuando se tenga sueño
• Levantarse todos los días, incluidos los fines de semana, a la misma hora.
• Mantener condiciones ambientales adecuadas para dormir (temperatura, ventilación, ruidos, luz).
• Evitar actividades estresantes en las horas previas de acostarse
• Realizar un ejercicio físico moderado al final de la tarde
• Practicar ejercicios de relajación antes de acostarse
• Tomar baños de agua a temperatura corporal por su efecto relajante
• Intervenciones psicológicas La psicoterapia es un proceso de comunicación interpersonal entre un profesional experto (terapeuta) y un sujeto necesitado de ayuda por problemas de salud (paciente) que tiene como objeto producir cambios para mejorar la salud del segundo, con el propósito de hacer desaparecer, modificar los síntomas existentes, atenuar o cambiar modos de comportamiento y promover el crecimiento y desarrollo de una personalidad positiva (77,78). El abordaje psicoterapéutico del insomnio se plantea, fundamentalmente, desde el enfoque de intervenciones conductuales y cognitivo-conductuales. Esta guía se centra fundamentalmente en los modelos de intervenciones conductuales y cognitivo-conductuales porque las investigaciones han basado, principalmente, sus estudios, en ello.

3.1 Terapia conductual y terapia cognitivo-conductual (TCC)   (79,80)

• La terapia conductual considera los síntomas como un aprendizaje de patrones de conducta mal adaptados y tiene como finalidad la corrección de éstos a través de diferentes técnicas de intervención. La terapia cognitivo-conductual (TCC) agrupa un conjunto de técnicas que incorpora elementos tanto de la terapia de conducta como de la terapia cognitiva -que toma en cuenta los procesos afectivos y cognitivos (expectativas, creencias, pensamientos), cuya distorsión sería la causa de la sintomatología, y cuya finalidad sería la identificación y análisis de estos pensamientos y creencias disfuncionales, la relación de éstos con los síntomas, y la construcción de conductas más adaptativas y funcionales.
• La terapia cognitivo-conductual (TCC) se caracteriza por ser un método activo y directivo, y en ella paciente y terapeuta trabajan de forma conjunta y estructurada, con tareas fuera de sesión. En el tratamiento del insomnio se utilizan tanto técnicas sólo conductuales –relajación y respiración, control de estímulos, restricción de tiempo en cama e intención paradójica-como terapia cognitivo-conductual que combina reestructuración cognitiva -como elemento cognitivo-, con una o varias intervenciones conductuales. El objetivo principal de las técnicas conductuales aplicadas al tratamiento del insomnio es el de modificar las conductas y cogniciones aprendidas con respecto al sueño y que son factores que perpetúan o exacerban las perturbaciones del sueño.Estos factores pueden deberse a malos hábitos de sueño (por ejemplo permanecer demasiado tiempo en la cama), a patrones irregulares de sueño-vigilia (despertarse a diferente hora) y a la hiperactivación psicofisiológica. Las técnicas cognitivas tienen el objetivo de identificar y analizar los pensamientos y creencias disfuncionales en relación al sueño o sobre las consecuencias del insomnio.

También se trata de reducir la ansiedad anticipatoria (miedo a no dormir) que se produce antes de irse a la cama y que precisamente no permite conciliar el sueño. Una vez acabada la terapia, la persona puede tener, de vez en cuando alguna noche, dificultades para dormir. La TCC tiene entonces otro objetivo implícito que es el de enseñar a los pacientes algunas habilidades eficaces para afrontar estas posibles dificultades residuales a la terapia.

• Intervenciones farmacológicas

El tratamiento farmacológico es una medida coadyuvante dentro del modelo de tratamiento integral del insomnio. Para el establecimiento de la terapia farmacológica, se tiene que tener en cuenta tanto la duración del problema como el tipo de insomnio(72,74).

La selección de un fármaco para el tratamiento del insomnio está influida por diversos

factores: síntomas, objetivos del tratamiento, respuestas a tratamientos pasados, preferencia del paciente, coste del fármaco, disponibilidad de otros tratamientos, condiciones de comorbilidad, contraindicaciones e interacciones con otros medicamentos y efectos secundarios (73).

Un objetivo del tratamiento farmacológico es el de alcanzar un equilibrio favorable

entre los potenciales efectos tanto terapéuticos como secundarios. La relación de beneficios y riesgos de cada fármaco usado en el tratamiento del insomnio debe hacerse teniendo presentes: a) la eficacia; b) el desarrollo de tolerancia; c) las manifestaciones que siguen a su retirada; d) las reacciones adversas.

Un determinante importante de la adherencia a las intervenciones conductuales y de TCC, para el tratamiento del insomnio, es la percepción de la auto-eficacia (término referido a las creencias en las capacidades individuales para organizar y ejecutar las acciones requeridas para producir un resultado estimado). A pesar de la inconveniencia que provoca el insomnio, es necesario, al menos inicialmente, compromiso y motivación para llevar a cabo las recomendaciones clínicas del profesional sanitario (higiene del sueño, control de estímulos,

restricción del tiempo en cama, relajación). Algunos pacientes muestran escasa confianza en su habilidad para mantener los cambios prescritos, y otros directamente no aceptan iniciar el tratamiento conductual a causa de una baja auto-eficacia. Está demostrado cómo se relaciona la percepción de la auto-eficacia con la adherencia a largo plazo del tratamiento, comportándose la primera como un predictor importante de esta última.